Soporte Nutricional/Temas de revisión

Lo que deberias tener en cuenta si estas formulando nutrición parenteral Por: Eduardo Lobatón


Lo que deberias tener en cuenta si estas formulando nutrición parenteralSi estas formulando Nutrición Parenteral Recuerda lo siguiente:

Carbohidratos:
  • La Dextrosa provee 3.4 calorías/gr.
  • Tasa de infusión de glucosa (dextrosa)(TIG) 1-5 mg/kg/min
Ej.: Un paciente de 70 kg recibirá 300 ml de una solución de dextrosa al 70%, Cual será la TIG?
Primero: Cuantos miligramos de dextrosa hay en 300 ml de una solución al 70%? Una solución al 70% proporciona 70 g de dextrosa por cada 100 ml de solución, en 300 ml de solución tendremos 70 x 3= 210 g  equivalente a 210,000 mg.
Segundo: Cuantos mg por kg de peso? 210,000/70= 3,000 mg/kg.
Tercero: Cuantos mg por kg de peso por minuto? Considerando 24 horas de infusión entonces tendremos 1440 minutos (60×24)
Así tendremos:
3,000/1440= 2.0 mg/kg/min (esta en el rango normal de 1-5 mg/kg/min)
Soluciones comerciales de dextrosa están disponibles en concentraciones que van desde 5%-70%, concentraciones mayores a 10% deberían ser administradas a través de una vena central debido a su alta osmolaridad.
La excesiva administración de dextrosa (estimada por un TIG >5 mg/kg/min) podría originar:
  •  Hiperglicemia
  •  Glucosuria
  •  Síntesis y almacenamiento de grasa
  •  Esteatosis hepática
  •  Incremento de la producción de dióxido de carbono empeorando la función respiratoria o Alargando el tiempo en ventilación mecánica.

En pacientes en riesgo de síndrome de realimentación (ej. prolongado NPO,  significativa pérdida de peso, IMC menor de 18, hx of alcoholismo o con niveles bajos de potasio, magnesio y fosforo antes del inicio de nutrición parenteral) la NP se debería iniciar a una TIG muy baja (ej. 1-2 mg/kg/min) e ir incrementándola hacia la meta final siempre que los valores de potasio, magnesio y fosforo estén en valores normales o ya siendo corregidos.

Proteínas:
  • Aminoácidos= 4 cals/g

El aporte calórico de las proteínas debería ser contabilizada al momento de hacer el computo de las calorías que aporta la solución de nutrición parenteral.
La  Relación calorías no proteicas/g de Nitrógeno en paciente critico debería mantenerse en el rango de 80-100 cals/g Nitrógeno

Ej. Una solución de NP ofrece 1800 calorías y 100 g proteína en un paciente de 70 kg Cual sería la relación calorías no proteicas/g de Nitrógeno?

Primero
Determina cuales son las calorías no proteicas
Calorías no proteicas (CNP) = Calorías totales – Calorías provenientes de las proteínas
CNP= 1800  cals – (100 g x 4) = 1400 Calorías

Segundo
Determina los gramos de Nitrógeno provenientes de la proteína
1 g de Nitrógeno = 6.25 g proteína
Entonces
100/6.25 = 16 g N

Tercero
La relación CNP/g N= 1400/16= 88 (esta dentro del rango)

Los requerimientos proteicos van desde 0.8 – 2.5 g proteína/kg

Generalmente el 15-20% del valor calórico total debería ser cubierto por proteína
Aminoácidos cristalinos son la fuente común de aminoácidos en las formulas comerciales de nutrición parenteral. Los aminoácidos están disponibles en concentraciones del 3-15%. Soluciones de 3-3.5% (sin la adición de electrolitos) son casi isotónicas, haciéndolas más aceptables para su administración a través de una vía periférica. Las soluciones estándar de aminoácidos usualmente se componen de 40-50% de aminoácidos esenciales y 50-60% de aminoácidos no esenciales.

Lípidos
  • Al 10% ofrecen 1.1 calorías/ml
    Al 20% ofrecen 2 calorías/ml

Ej. Cuantas calorías nos aportan 250 ml de lípidos al 20%?
1 ml=2 calorías
250 ml= 500 calorías (250 x 2)

La mínima cantidad a ofrecer esta en relación a prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales y esto corresponde al menos 2-4% del Valor Calórico Total (VCT)  proveniente de lípidos.
La máxima cantidad debería no ser de no más de 60% del VCT o 1-2.5 g/kg/día
Sin embargo en pacientes críticos esto no debería ser de más de 0.8-1.0 g/kg/día
La administración de lípidos intravenosos debería darse con cautela en pacientes con triglicéridos >400 mg/dl.

En aquellos esquemas donde los lípidos son administrados separadamente, estos idealmente deberían ser administrados en un periodo de 24 h para prevenir efectos de inmunosupresión y mejorar el aclaramiento en sangre.

El propofol es un sedativo que utiliza como vehículo para su administración lípidos, donde 1 ml de solución de propofol ofrece 1.1 calorías, si un paciente está utilizando este sedativo no se recomienda agregar lípidos a la nutrición parenteral, el propofol estaria cubriendo ya la cantidad mínima necesaria para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales.

El exceso de Lípidos está asociado con:

  • Empeorada función inmune
    Problemas de coagulación
    Disfunción hepática/renal

Micronutrientes:

Los requerimientos de vitaminas administradas parenteralmente difieren de aquellas por vía enteral respecto a su eficiencia en la absorción y utilización. Debido a su inestabilidad cuando son mezcladas con el resto de nutrientes de la Nutrición parenteral, las vitaminas deberían ser adicionadas justo antes de que la solución de NP sea administrada.
Los electrolitos (Na, K+, Cl-,PO4, Mg, Ca) deberían ser ajustados y monitoreados según sea necesario. El monitoreo y corrección de los niveles de K+, Mg+, PO4 es vital en pacientes en riesgo de síndrome de realimentación, una adecuada provisión de los mismo junto con tiamina es recomendable.
En General la NP estándar debería proveer micronutrientes como sigue:

  • Sodio 1-2 mEq/kg
  • Potasio  1-2 mEq/kg
  • Magnesio 8-10 mEq
  • Calcio 10-15 mEq
  • Fosforo 20-40 mmoles
  • Vitamina A  1 mg
  • Vitamina C 200 mg
  • Vitamina E 10 mg
  • Selenio 20-60 ug
  • Zinc 2.5-5 mg

El hierro no debería ser adicionado a la solución de NP ya que cambia el PH de la solución pudiendo generar problemas de incompatibilidad.
En caso de riesgo de síndrome de alimentación se recomienda:

  • Potasio 2-4 mmol/kg/d
  • Mg 0.2 mmol/kg/d
  • Fosforo 0.3-0.6 mmol/kg/d

Si desean convertir mEq en miligramos la formula es la siguiente:
mg= mEq x (Peso atómico/la valencia)
Ej Convertir 20 mEq de Na a miligramos
Primero
Peso atómico del Na =23; Valencia=1
Segundo
mg de Na= 20 mEq (23/1)=  460 mg

Lo que deberias tener en cuenta si estas formulando nutrición parenteral

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6 pensamientos en “Lo que deberias tener en cuenta si estas formulando nutrición parenteral Por: Eduardo Lobatón

  1. Pingback: Nutrición parenteral | Nutrición y mundo

  2. Muy buen articulo Dr. Lobaton. tengo varias dudas, Cuales son los roles especificos y propios del nutricionista clinico con respecto a la NPT (formulacion, velocidad de infusión, etc). muchas gracias por su dedicacion. Saludos

    • Hola robert, disculpa la demora en responderte. Con respecto a la Nutrición Parenteral nuestro principal aporte sera el de establecer los requerimientos nutricionales, dar recomendaciones especificas respecto de la formulacion de macro y micro nutrientes, que tomen en consideración potenciales problemas o minimizar los actuales como por ejemplo sindrome de realimentación, hiperglicemia, hipertrigliceridemia. Recomendaciones para el manejo de complicaciones asociadas a la NPT (nuevamente sindrome de alimentación, esteatosis, colestasis). Respecto de la preparación de la NPT asi como su administración sera tanto el quimico farmaceutico como la enfermera los que esten encargados. Saludos

  3. Muchas gracias por la informacion, como estudiante de nutricion clinica esta informacion me ha sido muy util y ha despejado muchas dudas. Saludos

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