Soporte Nutricional/Temas de revisión

Soporte nutricio en pancreatitis Por: Karen Kruger


Sección de páncreas humano con pancreatitis crónica. LM X36La pancreatitis es la inflamación y autodigestión del páncreas asociada a la lesión de las células acinares en la mayoría de los casos. La inflamación puede ser súbita (aguda) o progresiva (crónica).

Dentro de los principales síntomas, se encuentra el dolor abdominal, el cual puede variar desde una molestia leve y tolerable hasta un dolor intenso, constante e incapacitante, localizado en el epigastrio y la región periumbilical con irradiación transflictiva hacia la espalda, tórax y región inferior del abdomen. También son frecuentes nausea, vomito y distensión abdominal, debido a la hipomotilidad gástrica e intestinal

Es un proceso inflamatorio agudo, se caracteriza por la activación prematura de las enzimas digestivas del páncreas. En particular, la activación del tripsinógeno a tripsina que parece ser un paso crítico inicial, con tripsina luego activando otras proteasas dentro de la glándula en lugar de hacerlo al intestino, estas enzimas activadas producir lesión celular y la muerte, que es una mezcla de la necrosis, la apoptosis y la autofagia.

La necrosis puede implicar no sólo el páncreas, pero también las grasas y las estructuras circundantes, lo que conduce a la extravasación de líquido hacia los espacios retroperitoneales

Además del daño local, la liberación de citocinas proinflamatorias y enzimas digestivas activados en la circulación sistémica puede producir un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con hipotensión, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria.(2)

La pancreatitis aguda es una enfermedad que surge y evoluciona en tres fases3:

  1. Se caracteriza por la activación intrapancreática de enzimas digestivas, entre estas el zimógeno, que genera la lesión de células acinares.
  2. Comprende la activación, quimioatracción y secuestro de neutrófilos en el páncreas, que origina una reacción inflamatoria intrapancreática de intensidad variable.
  3. Se debe a los efectos de las enzimas proteolíticas y de mediadores activados, liberados por el páncreas inflamado, en órganos distantes.

Las enzimas proteolíticas activadas y en particular la tripsina, además de digerir tejidos pancreáticos y peripancreáticos, también activan otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa y como paso siguiente las enzimas activas digieren las membranas celulares y originan proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, necrosis coagulativa y de tipo graso y necrosis de células del parénquima. El daño y la muerte de las células hacen que se liberen  péptidos  de  bradicina,  sustancias  vasoactivas  e  histamina,  que originaran vasodilatación, mayor permeabilidad vascular y edema, con profundos efectos en muchos órganos, en particular el pulmón. Pueden ocurrir como efectos locales y a distancia el síndrome de respuesta inflamatoria generalizada (SIRS), el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda   (SIRA),   Insuficiencia   renal   aguda,   coagulación   intravascular, encefalopatía, obstrucción biliar y duodenal, necrosis(2)

Un adecuado manejo del soporte nutricional es fundamental para la recuperación de los pacientes

Algunos objetivos para la terapia nutricional en pancreatitis aguda son:(3)(4)

  • Conseguir un balance nitrogenado positivo: aportar más proteínas (fuente de nitrógeno) de las que son eliminadas. (6)
  • Minimizar o revertir el estado hipermetabólico-hipercatabólico
  • Evitar complicaciones
  • Disminuir la morbimortalidad.

Nutrición Enteral

Se prefiere sobre la nutrición parenteral, tiene ventajas en el manejo del paciente critico, mantiene la barrera intestinal, asocia menos infecciones, presenta menores complicaciones mecánicas y metabólicas y es mucho mas económica.(6)

Se recomienda iniciar de 3 a 4 días después del ingreso , estos pacientes pueden ser manejados con hidratación intravenosa y analgesia.

Tipo de formula se recomienda el uso de una formula peptídica, sin embargo se puede emplear una formula polimérica estándar  y son bien toleradas además de ser de mejor sabor y menor costo (7)

Con evidencia de intolerancia, diarrea o esteatorrea (Incremento de dolor, fiebre, o  aumento de  leucocitos  en relación  con el  aumento  de lipasa  y amilasa sérica) – cambiar a formula elemental sin grasa (grasa <2%) o elemental (8)

Nutrición Parenteral

Se reserva a pacientes que no toleran la vía enteral, o no aporte el requerimiento calórico total, o en presencia de íleo, la reagudización del proceso tras el inicio del soporte nutricional enteral así como en presencia de

hemorragia digestiva, necrosis infectada, absceso pancreático, obstrucción intestinal, fistulas digestivas(8) y se debe disminuir su aporte al tolerar la vía enteral (6)

Recomendaciones por las principales asociaciones:

En marzo del 2012 se realizo un consenso, sobre todas las guías existentes para pancreatitis, entre las cuales se incluyen(9) :

  •  ASPEN 2002
  • ESPEN 2002
  • Bangkok World congress of gastroenterology 2002
  • Chinese Societies 2005
  • British Society of gastroenterology 2005
  • American college of gastroenterology 2006
  • Japan 2006
  • ESPEN 2006
  • AGA 2007
  • ASPEN 2009
  • ESPEN  200935

Llegaron a una nueva clasificación para grados de recomendación:

  • A Platinum: grado mas alto de evidencia, con uniforme consenso
  • B Gold: cubre con criterios de bajo o medio grado, donde por lo menos 1 consenso este en desacuerdo
  • C Silver: solo 1 consenso

Las recomendaciones fueron las siguientes:

  1. Los pacientes con pancreatitis que estén en riesgo nutricional deben de ser examinados (B Gold)
  2. En pancreatitis leve a moderada los analgésicos, líquidos intravenosos, y el incremento de la vía oral (dentro 3 a 4 días) esta recomendado (C Silver)
  3. El soporte nutricio no se necesita generalmente en pancreatitis leve o moderada a menos que se complique (A Platinum)
  4. El soporte nutricional debe ser considerado en cualquier paciente independientemente de la gravedad de la enfermedad si la duración prevista de ayuno 5 a 7 días días (B Gold)
  5. El soporte nutricional es necesario en pancreatitis leve o moderada cuando el paciente ha estado sin ingerir alimentos durante 5 a 7 días (B Gold)
  6. El soporte nutricional temprano esta indicado en pancreatitis severa (A Platinum)
  7. La nutrición enteral es generalmente preferida sobre la parenteral, o por lo menos se debe iniciar primero si es posible (A Platinum)
  8. El soporte nutricional es útil en el tratamiento de pacientes que desarrollen complicaciones de la cirugía (B Gold)
  9. La nutrición enteral se puede usar en la presencia de complicaciones tales como fistulas pancreáticas, ascitis y pseudoquistes (C Silver)
  10. Se puede utilizar una sonda nasogástrica para la administración de NE, la postpilorica no siempre es necesaria (B Gold)
  11. Para la nutrición enteral se debe considerar una formula con péptidos y MCT para mejorar tolerancia (B Gold)
  12. Utilizar nutrición parenteral cuando el soporte nutricional este indicado y la nutrición enteral este contraindicada o no sea tolerada (A Platinum)
  13. Las emulsiones lipídicas son bien toleradas y seguras siempre y cuando los triglicéridos estén por debajo de 400mg/dL (4.4mmol/L), y no tenga antecedentes de hiperlipidemia (B Gold)
  14. La glucosa es la fuente de carbohidratos preferida, manteniendo un control metabólico lo mas normal posible (C Silver)
  15. Considerar el uso de glutamina (.30g/kg Ala-Gln) (C Silver)
  16. No hay complicaciones especificas para la pancreatitis en la nutrición parenteral, se debe evitar el síndrome de realimentación (C Silver)(9)
  17. La infusión continua es preferida sobre la cíclica o los bolos (B Gold)

Requerimientos

El consenso internacional

  • Energía 25-35 kcal/kg
  • Proteínas  1.5-1.8(9)

Según  las  guías  de  la  ASPEN  en  la  pancreatitis  aguda  grave  las necesidades son(8) :

  • Energía:    25kcal/Kg/día
  • Proteínas:  1.5  g/Kg/día

Según  las  guías  de  la  ESPEN  en  la  pancreatitis  aguda  grave,  las necesidades en nutrición parenteral son(10):

  • Energía: 25-35kcal/Kg/día
  • Proteínas: 1.2-1.5       g/Kg/día (suplementación con glutamina >0.3g/kg/día) (B)
  • HCO: 5-6g/Kg/día, (4-7mg/kg/min)
  • Lípidos: hasta 0.8-1.5g/kg/día   concordando   con   una   concentración sérica de TG <12 mmol/L

BIBLIOGRAFÍA

  1.  Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes. Harrison Principios de Medicina Interna Vol II. Pancreatitis aguda y crónica. 17ª ed. McGrawHill, México, D.F. 2009; 307: 2005-2017.
  2. Lee Goldman, Andrew I. Schafer, (2012), “ Goldman´s Cecil Medicine”, 24th edition, Elsevier Saunders
  3. Clare-Salzler MJ, Crawford JM, Vinay Kumar. Patología Humana, El páncreas. 7a ed. Elsevier, España, S. A. Madrid, España. 2004; 17: 635-640.
  4. Escott S, Stump. Nutrición, Diagnóstico y Tratamiento. Trastornos hepáticos, pancreáticos y biliares. Pancreatitis Aguda y Pancreatitis Crónica. 6ta Edición. Lippincott Williams & Wilkins Companies, Inc. México, D.F. 2010; 8:456-461.
  5. R. Meier, J. Ockenga, M. Pertkiewicz, A. Pap, N. Milinic,J. MacFie, C. Loser, V. Keim. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Páncreas. Clinical Nutrition (2006) 25, 275-284.
  6. F. J. García-Alonso, et al (2012), “Nutrición en pancreatitis aguda”, Nutr Hosp. 2012;27:333-340
  7. Laurent-Eric Tiengou, et al, (2006), “Semi-Elemental Formula or Polymeric Formula: Is There a Better Choice for Enteral Nutrition in Acute Pancreatitis? Randomized Comparative Study”, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006 30: 1
  8. Tiu A, McClave SA. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum. Pancreatitis. 2007; 29: 558-574.
  9. Jay M. Mirtallo, et al, (2012), “International Consensus Guidelines for Nutrition Therapy in Pancreatitis”, JPEN J Parenter Enteral Nutr Volume XX Number X Month 2012 1-8
  10. L. Gianotti, R. Meier, D.N. Lobo, C. Bassi, C.H.C. Dejong, J. Ockenga, O. Irtun, J. MacFie. ESPEN on Parenteral Nutrition: Páncreas. Clinical Nutrition 28 (2009) 428-435.

NC Karen Kruger DávilaKaren Kruger
Licenciada en nutrición egresada de la facultad de salud pública y nutrición de la universidad autónoma de Nuevo León (UANL)
Especialista en nutriología clínica (NC) de la UANL
Profesor de la UANL, facultad de salud pública y nutrición en el área de nutrición clínica
Consultorio privado de nutrición clínica independiente

Si tienes preguntas sobre este artículo contáctate con La Licenciada Karen Kruger al correo electrónico:
karen.krugerd@uanl.mx
karen.krugerd@gmail.com

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