Soporte Nutricional/Temas de revisión

Administración de la Nutrición Enteral; Técnicas de Infusión Por: Iván Osuna


img_157Algunas condiciones de enfermedad interfieren con el proceso de ingesta de alimentos, así como también con la digestión y absorción de ciertos nutrimentos. En esos casos, el soporte nutricional deberá ser instaurado para mantener un estado nutricional óptimo, y proveer mediante este las necesidades nutrimentales del individuo1.

La nutrición enteral-NE (del griego enteron) se refiere a la alimentación a través de una sonda o estoma, que va de la vía oral o nasal al estómago o al intestino. La elección del acceso a la NE depende del diagnóstico y el tiempo previsto que requerirá este tratamiento2. (Ver Ilustración 1)

Ilustración 1. Accesos para la Alimentación Enteral

Ilustración 1. Accesos para la Alimentación Enteral

Tras la prescripción y cálculo de la fórmula de NE, es necesario elegir la técnica de infusión mediante la cual se le proveerán los nutrimentos al paciente. Los métodos a utilizar son alimentación por bolos, continua o intermitente. Cada una de éstas técnicas tiene sus ventajas y desventajas, y todas son aceptadas tanto para paciente crítico como para pacientes sin complicaciones médicas3,4. En el presente aporte se hablaran de las ventajas y desventajas de cada una de las modalidades de infusión, para ser consideradas en las decisiones de los profesionales de la nutrición encargados de la prescripción de la misma.

Modalidades de infusón de NE

La infusión por bolos consiste en la administración por medio de jeringas o por gravitación. Esta modalidad es exclusiva para las sondas que van hacia el estómago, no siendo apropiada para aquellas que van a intestino. La fórmula deberá administrarse en un tiempo aproximado de 10-20 minutos cada 4-6 horas, procurando que no exceda 30 ml por minuto lo infundido5. (Ver Ilustración 2)

Ilustración 2. Infusión por Bolos

Ilustración 2. Infusión por Bolos

La alimentación intermitente consiste en una administración controlada por gravedad o por bomba de infusión. Es una técnica más apropiada para pacientes con alimentación a estómago, sin embargo, algunos pacientes con sondas postpilóricas suelen tolerarlo bien. La infusión se realiza en un promedio de 20 a 60 minutos por volumen de fórmula, cada 4 horas. Algunas literaturas lo definen como una alimentación por bolos, con una frecuencia mayor a ésta (4-6 horas)6.

La alimentación continua, de las más utilizadas en el ámbito hospitalario, es la administración lenta sin interrupción durante 20 a 24 horas6. (Ver Ilustración 3)

Ilustración 3. Bolsa y Bomba para Infusión Continua

Ilustración 3. Bolsa y Bomba para Infusión Continua

 

Ventajas y desventajas de las modalidades de infusión 6,7

Técnica Indicaciones Ventajas Desventajas
Bolos Pacientes ambulatorios o en pacientes en centros de atención.Recomendado en pacientes estables sin daño neurológico con capacidad para proteger la vía aérea.Indicado para pacientes con gastrostomías.Volúmenes de 100-400 ml son bien tolerados.
  • Más fisiológica que la continua, al asemejarse al patrón de alimentación
  • Más económica, al no requerir de bombas de infusión.
  • Fácil de administrar mediante jeringas o gravedad.
  • Fácil de transportar los instrumentos para la infusión.
  • Fomenta la independencia y movilidad del paciente.
  • Peor tolerado en intestino delgado.
  • Infusiones rápidas incrementan la intolerancia gastrointestinal, presentándose nauseas, vómitos, distención abdominal y diarrea.
Continua Mejor tolerada en sondas postpilóricas.Utilizada en pacientes con intolerancia a la intermitente, aquellos que requieren ventilación mecánica o necesitan tasas de infusión más bajas.Infusiones de 100-120 ml/h son bien toleradas en sondas entéricas, en gástricas hasta 250 ml/h.
  • Posible disminución del riesgo de aspiración y distensión abdominal.
  • Menor riesgo de anormalidades metabólicas (hiperglucemias, consumo de oxígeno, producción de dióxido de carbono) en pacientes críticos.
  • Disminución de la termogénesis alimentaria.
  • Mejoría del control glucémico en el paciente crítico.
  • Se necesita de una bomba de infusión, aunque se han propuesto métodos no precisos para ajustar el número de goteo por minuto de la fórmula para igualar la tasa de infusión. (Ver Tabla 1)
  • Limita la movilidad del paciente.
  • En los casos donde el paciente recibe antiácidos, el pH gástrico es mayor que en la alimentación por bolos, lo que promueve el sobrecrecimiento bacteriano.
Cíclica e Intermitente Utilizado durante la transición de continua a bolos o a vía oral.El tiempo de infusión puede ser durante el día o nocturno.
  • Promueve la ingesta por vía oral, debido a que la alimentación continua puede suprimir el apetito.
  • La infusión durante el día reduce el riesgo de broncoaspiración en casos donde es imposible mantener al paciente en 30° durante la noche.
  • Más fisiológico, al  promover el reposo intestinal, la motilidad gastrointestinal y promover la acidificación del estómago.
  • Promueve la movilidad e independencia del paciente.
  • Requiere tasas de infusión más elevadas, lo que puede ser menos tolerado.
  • Suelen presentarse problemas como reflujo, aspiración distensión, diarrea y náuseas.

Nuevas evidencias

  • Un pequeño ensayo clínico aleatorizado, en el cuál se evaluó las complicaciones relacionadas a la nutrición en un grupo de 30 pacientes críticos, en quienes se administró la NE por infusión continua o en bolo, encontró que los problemas gastrointestinales como diarrea, residuo elevado o vómito no difieren entre ambas técnicas, observando únicamente mayor incidencia de estreñimiento en aquellos pacientes con infusión continua8. Resultados que no fueron replicados en un estudio de 41 pacientes, a quienes se les suministró nutrición intermitente (18 horas de infusión y 6 de reposo) y nutrición continua (24 horas), no encontrando diferencias significativas en vómitos y distensión abdominal9.
  • Otro ensayo clínico aleatorizado en una población de adultos mayores (n=148), evaluó la relación de la técnica de infusión de la NE con la incidencia de diarrea, observándose que aquellos adultos mayores que recibieron la NE continua, y a la cual se le añadió fibra, tuvo menos diarrea que aquellos que recibieron la nutrición intermitente con o sin fibra10.
  • En el 2013, Youssef W y colaboradores evaluaron el efecto de dos horarios de alimentación intermitente en la colonización gástrica. Ellos alimentaron a los pacientes bajo dos esquemas; el primero con un horario de 7 am – 11 pm, y el segundo con un horario de 7 am – 1 am. El primero recibía la infusión cada 4 horas, y el segundo cada 2 horas, mostrando que los individuos con el esquema 2 desarrollaron colonización gástrica (90% vs 40 %) 11.

Ejemplos de Protocolos de Infusión 12

Protocolo de Infusión Continua

  1. Para fórmulas poliméricas estándar (1 kcal/ml), iniciar con 50 ml/h y avanzar a la infusión meta con incrementos de 25 ml cada 8 horas según la tolerancia. Para fórmulas densamente calóricas (2 kcal/ml) iniciar a 25 ml/h y progresar igual que fórmula estándar.
  2. Si el paciente presenta signos de intolerancia a la NE disminuir la infusión 10 a 25 ml/h, o regresar a la tasa de infusión previa.

Protocolo de Infusión por Bolos

  1. Infundir 125 ml cada 3 horas durante 2 bolos.
  2. La fórmula se deberá infundir durante 20-30 minutos.
  3. Incrementar a 125 ml cada 3 horas, por 2 bolos. Continuar con incrementos de 125 ml hasta llegar al volumen meta.
  4. Por lo general, los volúmenes meta oscilan entre los 240-480 ml
Ml/h Gotas por Minuto
25 7
50 13
75 20
100 27
125 33
150 40
175 47
200 53

 

Conclusiones

Cada una de las técnicas de infusión de la NE tiene sus pros y sus contras. La elección de la misma dependerá del diagnóstico médico del paciente, su poder adquisitivo, su estado neurológico, las condiciones de higiene en las que vive, entre otras.

Si bien alguna literatura recomienda la NE continua para pacientes críticos, y la modalidad intermitente para los demás pacientes hospitalizados, es importante recordar la fisiología del estómago, donde su pH de 1.5 a 3.5 le permite mantenerse estéril, presentándose colonización bacteriana en pH mayor de 4. La medicación con antiácidos o antagonistas H2 puede incrementar el pH gástrico. Dicho efecto se ha observado también en la infusión de la NE continua, presentándose una disminución en la incidencia de colonización bacteriana y neumonía en pacientes que reciben NE en infusión intermitente, al permitir al estómago tener una mayor producción de ácido clorhídrico, disminuyendo con ello el pH y actuando como bactericida.

BIBLIOGRAFIA

    1. Enteral Nutrition Support. En: Rady SR, Pinna K, Whitney E. Understanding Normal and Clinical Nutrition. Ed. Wadsworth Cengage Learning. Eight edition.
    2. Nelms M et al. Nutrition Theraphy & Pahophysiology. 2nd Edition. 2010. Wadsworth Cengage Learning. EU.
    3. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. 2003: 52(SVII): vii1-12
    4. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies. Nutr Clin Pract. 2014; 29(1): 29-43
    5. Krznaric Z. Approach to oral and Enteral Nutrition in Adults. Module 8.3 Techniques of enteral nutrition. ESPEN LLL Programme. 2011.
    6. Thompson C. Ch. 4. Initiation, Advacement, and Transition of Enteral Feeding. En: Charney P. ADA Pocket Guide to enteral nutrition. American Dietetic Association.
    7. Dietitians Association of Australia. Enteral Nutrition Manual for adults in Health Care. Nutrition Support Interest Group. 2011.
    8. Kadamani I. Incidence of aspiration and gastrointestinal complications in critically ill patients using continuous versus bolus infusion of enteral nutrition: A pseudo-randomised controlled trial. Australian Critical Care. 2014; 13: s1036-
    9. Tavares de Araujo V, et al. Enteral Nutrition in critical patients; should the administration contiuous or intermittent?. Nutr Hosp. 2014; 29(3): 563-567
    10. Dhimoni Z t al. The Addition of Fiber and the Use of Continuous Infusion Decrease the Incidence of Diarrhea in Elderly Tube-fed Patients in Medical Wards of a General Regional Hospital. J Clin Gastroenterol. 2007; 41: 901-905
    11. Youssef W, Mageed E, Mehany MM, Mohammed MA, Abd AI. The effect of two schedules of intermittent Enteral Feeding on the Development of Gastric Colonization. Journal of Educational and Practice. 2013; 4(18): 151-58

Rees PArrish C. Enteral Feeding: Dispelling Myths. Nutrition issues in Gastroenterology. Series #9. PRactical Gastroenterology. 2003.

 

 

Ivan Armando Osuna PadillaMNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Diplomado en Metabolismo, Obesidad y Nutrición, Instituto Politécnico Nacional
Diplomado en Prevención de Enfermedades Crónicas I-II, Instituto Nacional de Salud Pública
Diplomado en Nutrición y Dietoterapia, Universidad Autónoma de Sinaloa
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Asesor Nutricional Independiente

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate con el Licenciado Iván Osuna email: iosuna87@hotmail.com

Un pensamiento en “Administración de la Nutrición Enteral; Técnicas de Infusión Por: Iván Osuna

  1. Lo que si es claro.es que en nuestros, hospitales de salud publica es algo super nesario implementar capacitaciones a los medicos,o a el servicio de nutricion, para que puedan ser capaces de realizar una adecuada NTP, con todos los lineamientos neceaarios, para el px, como lo dice en el articulo dependiendo de las condiciones del px, pir que si no se realizan con el protocolo adecuado estas(NE) podrian llegar producir.mas ptejucios que los beneficios adecuados al px. Muy buen articulo, excelente dia amigo.

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