Soporte Nutricional/Temas de revisión

La Deuda Calórica: Como los nutricionistas clínicos podemos ayudar a reducir su Impacto Por: Eduardo Lobatón


La prevalencia de malnutrición en la población de pacientes críticos ha sido reportada entre el 30-50%. La malnutrición ha sido relacionada con una pobre respuesta del sistema inmune, prolongada dependencia del ventilador mecánico, prolongada estancia en la UCI y el hospital, así como incremento de la morbi-mortalidad. Un tema materia de discusión en la actualidad y al cual se han ofrecido estrategias para mejorarlo, tiene que ver con lo que varios trabajos han reportado y es la existencia de Deuda Calórica en los pacientes atendidos en las UCIs de varios países alrededor del mundo, lo cual a su vez incrementa el riesgo de los problemas antes mencionados.

La Deuda Calórica matemáticamente se puede expresar como la diferencia entre las calorías recibidas menos las calorías estimadas. Las Barreras para un adecuado suministro de nutrición son varias y van desde la interrupción por procedimientos, dificultad para el acceso enteral sobre todo inserción de sondas post-pilóricas, interacción medicamento y nutrición enteral, Inestabilidad hemodinámica, residuos gástricos, ausencia de protocolos de atención, y muchos mitos respecto del manejo de la nutrición enteral entre otros. Por el contrario ha sido reportado que aquellos pacientes que tuvieron una mejor ingesta calórica tuvieron menos incidencia de sepsis, falla renal así como de aparición de ulceras de presión. Por otro lado y debido a la carencia de calorimetría indirecta en muchas UCIs, el uso de ecuaciones de predicción ha sido el estándar para la estimación de los requerimientos energéticos sin embargo estas han mostrado tener una exactitud no mayor del 80%. Dentro de las estrategias planteadas para disminuir la deuda calórica quizás sean dos las más populares por un lado aquellos que proponen la optimización de la nutrición enteral y por el otro aquellos proponen el uso de Nutrición Parenteral temprana o suplementaria si el paciente no logra completar sus requerimientos solo con nutrición enteral.

Mowe M, et al En una encuesta realizada en hospitales de Dinamarca, Suecia y noruega a 4512 médicos y enfermeras donde se les pregunto las razones para un inadecuado suministro de terapia nutricional dos fueron las principales razones: Falta de conocimiento y Falta de interés (Clinical Nutrition 2008; 27).

Alrededor del mundo la curricula universitaria para las carreras de medicina, enfermería y farmacia adolece de una sólida educación en terapia nutricional, Sociedades de soporte nutricional como ASPEN y ESPEN han puesto especial interés en la capacitación tanto de médicos y demás profesionales de la salud en esta área con el fin de llenar ese vacío. Otro factor importante para el adecuado desarrollo de la terapia nutricional es que esta requiere de tiempo y dedicación. Dentro del equipo multidisciplinario de soporte nutricional sin duda es el nutricionista clínico quien dispone del tiempo necesario para hacer el monitoreo y control de la terapia nutricional. Un estudio llevado acabo por Cahill N. et al en 5 UCIs en Norteamérica donde se trabajo para identificar las barreras para una inadecuada terapia nutricional, desarrollo de un plan para corregirlas e implementación del mismo encontró que en 4 de las 5 UCIs uno de los puntos que los equipos multidisciplinarios de soporte nutricional consideraron debería ser corregido fue la presencia de un nutricionista los fines de semana y en 1 de 5 se menciono que se debería mejorar la comunicación entre el equipo multidisciplinario y el/la nutricionista (Nutr. Clin. Pract. 2014;29).

Alrededor de varias UCIs en el mundo la ausencia de un nutricionista en la UCI es de un 15-20%. Por otro lado su presencia ha demostrado disminuir significativamente la deuda calórica. (fig. 1).

Figura 1.

Figura 1.

En este mismo estudio ninguna de la 5 UCIs utilizaba la nutrición enteral post-pilórica como una opción para aquellos pacientes que repetidamente mostraron elevados residuos gástricos y pobre tolerancia a la nutrición vía una sonda naso gástrica y 2 de 5 iniciaron un plan para implementar la inserción de sondas post-pilóricas. Tanto la Academia americana de nutrición y dietética (ADA) como la sociedad americana de nutrición enteral y parenteral (ASPEN) han desarrollado estándares para la práctica y desarrollo profesional de los nutricionistas clínicos especializados en soporte nutricional. Mencionan que el nutricionista clínico especializado en soporte nutricional con entrenamiento especializado, demostrada competencia y delineados privilegios puede insertar sondas nasoenterales de alimentación (Nutr Clin Pract. 2007;22).

Esta práctica ya se viene desarrollando en varios hospitales alrededor de los estados unidos y varios trabajos de investigación demuestran que la inserción de sondas de alimentación por parte de un nutricionista especializado ahorra tiempo, dinero y significativamente disminuye la prescripción de Nutrición parenteral (fig. 2). Un estudio reporto que mientras que la inserción manual de una sonda post-pilórica por parte de un nutricionista entrenado duro en promedio 3.7 h, la inserción por un medico utilizando un fluoroscopio demoro 4.2 horas aunque esto no fue significativamente estadístico, lo interesante fue que se reporto un ahorro significativo de 66% en los costos. (Nutr Clin Pract 28:506 2013).

Figura 2.

Figura 2.

Otras actividades que el nutricionista clínico realiza y que repercuten directa o indirectamente en la reducción de la deuda calórica se enumeran a continuación:

ÁREA

       ACTIVIDADES

Evaluación
  • Estado Nutricional.
  • Determinación de requerimientos de nutrientes específicos de acuerdo a la patología (trauma, quemaduras, diálisis, etc.).
  • Estimación del gasto energético por calorimetría indirecta e interpretación de los resultados para establecer la meta calórica.
  • Evaluación de acceso presente o necesidad del mismo para el inicio del soporte nutricional (localización del catéter, tipo de sonda, etc.).
Diagnostico
  • Síndrome de realimentación.
  • Desnutrición.
  • Inadecuada ingesta energética o imbalance de macronurtietes.
  • Riesgo de interacción entre medicamentos y nutrición parenteral.
  • Deficiencia de micronutrientes.
Terapia
  • Recomendaciones para una apropiada formula de nutrición enteral con la condición clínica (diálisis, diarrea, hipercapnia etc.).
  • Recomendación para la adición de nutrientes específicos cuando sea necesario.
  • Recomendaciones para la vías de acceso y sondas para nutrición enteral y parenteral .
  • Adaptación de la dieta a los requerimientos del pacientes.
  • Colocación de sonda de alimentación o asistencia.
  • Promover el uso de nutrición enteral luego de la nutrición parenteral según sea necesario.
Monitoreo y control
  • Evaluación del impacto de la terapia para el síndrome de realimentación.
  • Ajustar la meta calórica según la evolución clínica del paciente y los niveles de masa magra.
  • Evaluación de complicaciones metabólicas generados por la nutrición enteral o parenteral así como signos de intolerancia.
  • Prevenir la sobrealimentación en particular en el caso del uso de nutrición enteral y parenteral en conjunto.
  • Evaluación de la función intestinal (estreñimiento, diarrea, residuos gástricos etc.).

Tomado de: Soguel L, ICU Management, Vol 12 Issue 1 Spring 2012

CONCLUSIONES:

  • La Deuda Calórica es prevalente en muchas UCIs alrededor del mundo.
  • La Presencia de un Nutricionista Clínico en la UCI ha demostrado reducir significativamente la Deuda Calórica.
  • El nutricionista clínico deberá actuar como facilitador dentro del equipo multidisciplinario:
    • Adaptando las guías y recomendaciones a la práctica local.
    • Entrenando al equipo multidisciplinario.
    • Siendo un líder de opinión en temas de soporte nutricional.
    • Ayudando a disminuir las barreras para la adherencia a los protocolos de atención.

Eduardo Lobatón RD CNSCEduardo Lobatón RD CNSC
Universidad Nacional Federico Villarreal (UNFV), Lima, Perú
Dietista registrado (RD), Especialidad en Soporte Nutricional (CNSC)
Actualmente labora como nutricionista-dietista delUnidad de Cuidados Intensivos del Bakersfield Memorial Hospital

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate con el Eduardo Lobatón RD CNSC email: soportenutricional1@yahoo.com

3 pensamientos en “La Deuda Calórica: Como los nutricionistas clínicos podemos ayudar a reducir su Impacto Por: Eduardo Lobatón

  1. Realmente, sino se vigila y registra la administración del soporte nutricional, no hay ayuda completa en la recuperación del paciente, no habría coherencia con el tipo de medicación que reciben, de allí el papel preponderante del Nutricionista en todas las áreas, en especial en pacientes críticos.

  2. Excelente artículo.. Cuantas deudas calóricas ahorrarían las clínicas y los hospitales de los países subdesarrollados con insumos y personal capacitado y motivado

    • Sin duda, y realmente no se requiere de mucha inversión, solo de organización y seguimiento, por otro lado como mencionas disminuir la deuda calorica, la malnutricion hospitalaria a la larga le ahorra mucho dinero a las instituciones del salud, que inviertan en capacidad a mas nutricionistas y darles todas las atribuciones que necesitan para el normal desenvolvimiento de sus funciones y se vera el cambio. Saludos Eduardo

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