Nutrición Clínica/Temas de revisión

Desnutrición Hospitalaria; Revisión de las Distintas Clasificaciones y Entidades Clínicas Por: Iván Osuna


La desnutrición es una entidad clínica identificada con frecuencia en los pacientes hospitalizados. Se estima una prevalencia de desnutrición hospitalaria (DH) entre el 30-50% dependiendo el criterio diagnóstico utilizado y la las características de la población 1.

La detección y tratamiento oportuno es importante, ya que incide de forma directa en el resultado clínico del paciente, relacionándose con incrementos en la mortalidad comparado con pacientes bien nutridos (12.4 vs 4.7%), en la estancia hospitalaria (16.7± 24.5 días vs 10.1 días ± 11.7), mayor número de complicaciones infecciosas y no infecciosas (27.0% vs 16.8%)2, mayor tasa de readmisión hospitalaria (1.5 riesgo de reingreso en los siguientes 6 meses) 3, e incrementos en los costos económicos para los sistemas de salud 4.

Es bien conocido que la desnutrición es el resultado de una ingestión inadecuada de nutrientes. Sin embargo, uno de los puntos débiles en materia de la detección de la DH es que no existe una definición universalmente aceptada, ni tampoco un consenso sobre los signos y síntomas a utilizar para clasificarla 5. El objetivo de éste trabajo es revisar los distintos criterios diagnósticos de DH reportados en la literatura.

Definiciones Clásicas

  • Se trata de una desnutrición energético-proteica severa, caracterizada por hipoalbuminemia severa (<2.5 g/dL), sin pérdida de peso significativa (<10%). Este síndrome es resultado de una respuesta inflamatoria severa o prolongada, tal es el caso del traumatismo craneoencefálico, traumatismos múltiples, y sepsis. La severidad y la duración de la respuesta tiene un impacto directo en la disminución de los niveles de albúmina. Podemos interpretar que el individuo no ha tenido una pérdida de peso significativa (>10%) debido a que antes de la situación de estrés desencadenante de la respuesta inflamatoria, el individuo estaba bien nutrido 6.
  • Esta condición es el resultado de un periodo prolongado de depravación de los alimentos (anorexia), generalmente acompañado por alguna enfermedad. La anorexia puede ser de naturaleza periférica o central, entendiendo por periférica aquella que es resultado de sintomatología, como dolor, náuseas y diarrea, llevando al paciente a una ingesta dietética inadecuada. Algunas causas son obstrucciones parciales del tracto gastrointestinal, inflamación de las mucosas, cirrosis, diarrea o malabsorción de grasas. La anorexia central se refiere a aquella que es mediada por el sistema nervioso central, como resultado de la acción de las citosinas proinflamatorias secretadas en la respuesta inflamatoria al trauma (TNF-1, IL-1). Se caracteriza por una pérdida de peso >10%, y la albúmina se conserva >2.5 g/dL 6.
  • Desnutrición Energético Proteica severa. Se trata de una combinación de kwashiorkor y marasmo, resultado de una respuesta a la injuria moderada-severa, la cual ocurre en un paciente con desnutrición moderada. El escenario clásico es el paciente con marasmo que ingresa a cirugía. Se caracteriza por pérdida de peso >10% e hipoalbuminemia <2.5 g/dL 6.

Es de importancia mencionar que estas clasificaciones fueron propuestas por la Organización Mundial de la Salud en 1960, en respuesta a las catástrofes de hambruna presentadas en los países africanos 7, estados clínicos que no eran similares a la desnutrición desarrollada por los individuos hospitalizados. De ahí la necesidad de crear clasificaciones específicas para esta población.

Definición ASPEN/AND

La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral establece que la desnutrición representa “Un estado de nutrición agudo, subagudo o crónico, en el cual una combinación de diferentes grados del exceso de nutrición o malnutrición con o sin actividad inflamatoria ha provocado un cambio en la composición del cuerpo y ha reducido la función”8. Se propone un enfoque en función de la etiología y el estado inflamatorio para el diagnóstico de la desnutrición en adultos en entornos clínicos, tal como se muestra en la Ilustración 1, categorizando a la desnutrición en desnutrición ligada a la inanición, desnutrición ligada a enfermedades crónicas, y desnutrición relacionada con enfermedades agudas 9. Se han propuesto diversos valores bioquímicos indicadores de inflamación, tal es el caso de la albúmina, prealbúmina, IL-6, Procalcitonina y Proteína C reactiva, conteo de células blancas, balance de nitrógeno negativo y glucosa o bien algunos signos clínicos como fiebre o taquicardia 10.

Ilustración 1. Clasificación de la Desnutrición según la Etiología

Ilustración 1. Clasificación de la Desnutrición según la Etiología

En el 2012 fue publicado el documento de consenso de la Academia de Nutrición y Dietética/ASPEN “Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition)”, el cual propone la utilización de seis criterios para estandarizar el diagnóstico de desnutrición en adultos, las cuales deberán ser medidas de forma rutinaria 11. El diagnóstico se establece tras la identificación de dos o más de las siguientes características:

  • Ingesta de energía insuficiente; obtenida mediante un recordatorio de 24 horas y comparada en función de sus requerimientos.
  • Pérdida de peso. A evaluarse en función del tiempo en que fue perdido.
  • Pérdida de Masa Muscular; a evaluarse en músculos temporales, clavículas, hombros, escapula, muslos y pantorrilla.
  • Pérdida de Grasa Subcutánea; a evaluarse en orbitales, tríceps e intercostales.
  • Retención de líquidos localizada o generalizada.
  • Disminución del estado funcional medido por dinamometría; basada en las referencias dadas por el fabricante del dinamómetro.

Cada una de las características clasifica la desnutrición en moderada o severa, según se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1, Criterios Diagnósticos de Desnutrición ASPEN/AND

Tabla 1, Criterios Diagnósticos de Desnutrición ASPEN/AND

 Se han establecidos los parámetros a evaluar en el examen físico para poder diferenciar entre una depleción leve, moderada y severa 12. La Tabla 2 muestra los puntos a identificar.

Tabla 2. Clasificación de las reservas musculares y grasas

Tabla 2. Clasificación de las reservas musculares y grasas

Definición ESPEN

La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN), define a la desnutrición como un estado de exceso o déficit de energía, proteína y otros nutrimentos, causado por diversos aspectos, teniendo como consecuencia efectos adversos en la composición corporal, en la función y en los resultados clínicos de los pacientes 13.

Periodos de ayuno, enfermedad y envejecimiento pueden desencadenar esta condición, caracterizada por una disminución de la masa libre de grasa, de la masa celular corporal, la disminución de la funcionalidad y de la función mental 13.

A mediados del 2015 esta Sociedad publicó un consenso 14 respecto al diagnóstico de desnutrición, pudiendo basarse en dos aspectos:

  • Diagnóstico 1:
    • IMC <18.5 kg/m2
  • Diagnóstico 2:
    • Pérdida de peso involuntaria >10% sin evaluar el tiempo en que fue perdido, o >5% en los últimos 3 meses, acompañado de:
      • IMC <20 kg/m2 si es <70 años, o <22 kg/m2 si es ≥70 años, o
      • Índice de Masa Libre de Grasa (IMLG) <15 kg/m2 en mujeres, <17 kg/m2.
        (IMLG= (MLG / Talla2))

Desnutrición relacionada a la enfermedad

Algunos autores definen a la Desnutrición relacionada a la enfermedad como el estado de subnutrición causado por cambios en el metabolismo corporal, como incrementos en los requerimientos nutricionales durante la enfermedad 15. En un intento por facilitar el diagnóstico de desnutrición en el paciente enfermo, se han propuestos diversas herramientas/clasificaciones en algunas patologías en específico.

Caquexia cancerosa

La caquexia cancerosa ha sido definida como un síndrome multifactorial caracterizado por la pérdida de masa muscular (con o sin pérdida de tejido adiposo), el cual no es reversible con el soporte nutricional convencional, llevando al paciente a una perdida funcional progresiva 16. La fisiopatología es caracterizada por un balance energético y proteico negativo, anorexia y disminución de la ingesta de alimentos por la respuesta inflamatoria sistémica y anormalidades en el metabolismo, incluyendo resistencia a la insulina, incremento en la lipolisis y oxidación normal o incrementada de los lípidos 17.

Diversas clasificaciones han sido propuestas.

  1. Fearon y colaboradores definieron caquexia como la presencia de: pérdida de peso ≥10%, ingesta energética ≤1500 kcal/día, y concentraciones de Proteína C Reactiva ≥10 mg/dL 18.

Algunos de los inconvenientes de esta clasificación es que no evalúa la severidad de la caquexia, es necesario la cuantificación de la dieta habitual del individuo, y requiere de un estudio bioquímico, el cuál no siempre está al alcance de los clínicos.

  1. Bozzeti y colaboradores definen esta entidad como “un síndrome complejo caracterizado por una pérdida de peso severa, crónica, involuntaria y progresiva asociada a anorexia, astenia y saciedad temprana, la cual no responde al soporte nutricional convencional”. Para su diagnóstico proponen evaluar la pérdida de peso y la presencia de anorexia, fatiga o saciedad temprana, clasificando a los pacientes en 4 clases 19. (Ver Ilustración 2)
Ilustración 2. Diagnóstico de Caquexia Cancerosa

Ilustración 2. Diagnóstico de Caquexia Cancerosa

  1. En el 2011 se publicó un consenso para diagnóstico de esta entidad, definiéndola como:
    1. Pérdida de peso >5% en los últimos 6 meses (en ausencia de ayuno) o
    2. IMC ≤20 kg/m2 acompañado de pérdida de peso de cualquier severidad (>2%) o
    3. Índice de Masa muscular esquelética relativa menor a 7.26 kg/m2 en hombres y <5.45 kg/m2 en acompañado de pérdida de peso >2%. (Masa muscular esquelética apendicular/estatura) 16.

Desgaste proteico energético

En el 2008, la Sociedad Internacional de nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM) propuso la adopción del término protein-energy wasting (PEW) como nomenclatura unificadora y punto de partida hacia un mejor conocimiento y tratamiento de los problemas nutricionales en el paciente con Enfermedad Renal Crónica, debido a que anteriormente eran utilizados varios términos para referirse a esta problemática, entre ellos malnutrición, sarcopenia, caquexia o síndrome de malnutrición-inflamación-aterosclerosis 20. En español, nos referimos a esta condición como desgaste proteico energético (DPE) 21.

Podemos definir el síndrome de DPE como una entidad patológica única en donde confluyen alteraciones puramente nutricionales con condiciones catabólicas. Se define como un estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas, incluyendo pérdida de grasa y músculo 21.

La DPE es resultado de la interacción de múltiples factores que alteran de forma directa e indirecta el metabolismo proteico y energético. Se han identificado diversas causas que propician la aparición de esta condición, entre ellas la presencia de: anorexia, disminución en la ingesta de nutrimentos, desordenes endócrinos como resistencia a la insulina, hiperglucagonemia, deficiencia de testosterona, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo, disminución del factor de crecimiento parecido a la insulina, inflamación, estrés oxidativo, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen, presencia de comorbilidades como diabetes e insuficiencia cardiaca, perdida de nutrimentos durante el tratamiento sustitutivo, incremento en la utilización de energía, entre otros 22, 23.

El diagnóstico del DPE en los pacientes con ERC se divide en 4 rubros: 1) la evaluación del apetito y de la ingesta dietética, 2) valores de laboratorio, 3) evaluación de la composición corporal y 4) herramientas de tamizaje. Un apetito conservado es esencial para mantener la ingesta dietética adecuada y prevenir la desnutrición. La disminución en el apetito es uno de los signos tempranos de uremia en la ERC progresiva y es uno de los factores implicados en la etiología del DPE. La evaluación de la dieta es de suma importancia para determinar la adecuación de la misma. La medición del índice de aparición de nitrógeno proteico normalizado (nPNA) puede arrojar información relevante si se interpreta a la par de una evaluación dietética 24.

La evaluación antropométrica y de la composición corporal son indicadores tradicionales del estado nutricional de los pacientes en terapia sustitutiva. El Índice de Masa Corporal (IMC) ha demostrado ser un predictor de resultados en pacientes con ERC. La composición corporal puede ser evaluada con plicómetros al evaluar los pliegues cutáneos, así mismo la medición del Área Muscular del Brazo (AMB) ha mostrado ser un indicador útil en esta población, debido al alcance limitado que se tiene hacia los métodos considerados como estándar de oro (peso bajo el agua, nitrógeno total) 24.

La medición de algunos valores de laboratorio es útil para identificar a pacientes con desnutrición, cómo la albúmina, prealbúmina, transferrina, colesterol, urea y creatinina, aunque su interpretación depende de algunos otros factores no nutricionales como la presencia de inflamación, estrés oxidativo, reservas de hierro, enfermedad hepática y función renal residual 24.

Las herramientas de tamizaje, como la evaluación global subjetiva y el Score de Malnutrición Inflamación han mostrado ser métodos capaces de identificar a los pacientes con riesgo de desnutrición 24. Los criterios diagnósticos se mencionan en la Tabla 3. Para realizar el diagnóstico, el paciente requiere cumplir al menos un criterio en tres de las cuatro categorías propuestas 20.

Tabla 3. Criterios de Diagnóstico del DPE

Tabla 3. Criterios de Diagnóstico del DPE

Entre las consecuencias de la DPE se encuentran la presencia de anorexia, la hipoalbuminemia, pérdida de tejido adiposo y muscular, además de desarrollo de anemia refractaria, un estado inflamatorio incrementado, y mayor riesgo cardiovascular. La presencia de la DPE conlleva en el paciente renal la activación de mecanismos compensatorios y la desregulación de otros, lo que afecta a distintos órganos y sistemas, incluyendo sistema inmune, endócrino, músculo esquelético, tejido adiposo, hematopoyético, gastrointestinal y mala adaptación a la activación de la cascada inflamatoria, con lo que aumenta la mortalidad global 24, 25.

Síndrome de desgaste en VIH

La desnutrición en los pacientes con VIH/SIDA es muy frecuente, teniendo un efecto negativo en el pronóstico de la enfermedad 26. A la entidad desarrollada en estos pacientes se le denomina Síndrome de Desgaste Asociado a VIH, el cuál es producto de diversas anormalidades, destacando la disminución en la ingesta dietética debido a la presencia de sintomatología gastrointestinal, anorexia, problemas de malabsorción y poco acceso a los alimentos; alteración en el metabolismo, incrementándose las demandas energéticas y nutrimentales, tanto por el propio virus, como por la presencia de infecciones oportunistas, el estado inflamatorio, entre otros 27.

Según la Organización Mundial de la Salud, el Síndrome de Desgaste es definido como 28:

  • Pérdida de peso involuntaria >10% con desgaste evidente o IMC <18.5 kg/m2, acompañado de:
    • diarrea crónica (líquidas o acuosas, 3 evacuaciones o más al día, durante más de un mes), o
    • Reporte de fiebre (>37.5°) o sudores nocturnos durante más de un mes sin una causa aparente, la cual no mejora con tratamiento de antibióticos.

Desnutrición en hepatopatías

Los pacientes con desordenes hepáticos tienen una gran probabilidad de desarrollar desnutrición, debido al rol del hígado en la regulación del estado nutricional y el balance energético. En la mayoría de las ocasiones, la enfermedad desencadena una disminución en el apetito y sintomatología gastrointestinal que interfiere con la ingesta de alimentos, algunas alteraciones metabólicas como resistencia a la insulina e incremento del gasto energético, problemas de malabsorción, entre otros 29. Algunos autores han reportado prevalencias de desnutrición en el 65-90% de los casos 30. No existe un criterio diagnóstico de desnutrición universal aceptado para esta población. Algunos autores proponen la utilización de la herramienta “Royal Free Hospital- Subjective Global Assessment “ para evaluar el estado nutricional, la cual evalúa el IMC, el área Muscular del Brazo y la ingesta dietética, categorizando a los pacientes en 3 categorías; Estado Nutricional Adecuado, Moderadamente Desnutrido, y Severamente Desnutrido 31. (Ver Ilustración 4).

Ilustración 3. Herramienta de Valoración Nutricional Royal Free Hospital

Ilustración 3. Herramienta de Valoración Nutricional Royal Free Hospital

Conclusión

La identificación del riesgo nutricional en la población hospitalaria es de suma importancia para la prevención del desarrollo de desnutrición, o bien el tratamiento de la misma en aquellos pacientes que ingresan a hospitalización con un deterioro en el estado nutricional. Las herramientas de tamizaje a utilizar para la detección del riesgo/desnutrición depende de las características de la población a evaluar. Una valoración nutricional completa brindará la información necesaria para realizar el diagnóstico de desnutrición, entidad que no tiene un consenso de criterios diagnósticos a nivel internacional. Es responsabilidad del profesional de la nutrición utilizar el criterio con mayor validez para nuestra población, acudiendo a la Nutrición Basada en Evidencias para tomar la mejor decisión clínica.

Bibliografia

  1. Gordon L, Jensen HL, Compher C, Sullivan DG, Mullin GE. Recognizing Malnutrition in Adults: definitions and Characteristics, Screening, Assessment and Team Aproach. J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37(6): 802-807.
  2. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition. 2003; 22(3): 235-239
  3. Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Fergunson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clinical Nutrition. 2012; 31: 345-350
  4. Freijer K, Tan SS, Koopmanschap MA, Meijers JM, Halfens RJ, Nuijten MJ. The economic costs of disease related malnutrition. Clinical Nutrition. 2013; 32: 135-141
  5. Phillips W. Coding for Malnutrition in the Adult Patient: What the Physician Needs to Know. Practical gastroenterology. 2014; 39: 56-64
  6. Swails WS, Samour PQ, Babineau TJ, Bistrian BR. A proposed revisión of current ICD-9-CM malnutrition code definitions. J Am Diet Assoc. 1996; 96: 370-373
  7. Jeliffe DB. The assessment of the nutritional status of the community. Geneva: World Health Organization; 1966. Monograph Series No. 53.
  8. Mueller C, Compher C, Mary D. ASPEN Clinical Guidelines: Nutrition Screening, Assessment and Intervention in Adults. J Parenter Enteral Nutr . 2011; 35: 16
  9. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Figueredo R, Hardy G, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: A rational approach for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(2):156-159
  10. Jensen GL, Ying P, Wheeler D. Adult Nutrition Assessment Tutorial. J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36(3): 267-274
  11. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus Statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). J Acad Nutr Diet. 2012; 112: 730-738
  12. Fischer M, JeVenn A, Hipskind P. Evaluation of Muscle and Fat Loss as Diagnostic Criteria for Malnutrition. Nutrition in Clinical Practice. 2015; 30(2): 239-248
  13. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, Berghe GV, Pichard C. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: TErminology, Definitions and General Topics. Clinical nutrition. 2006; 25: 180-186
  14. Cederholm T, Bosaeus I, BArazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, Muscaritoli M, et al. Diagnostic Criteria for Malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition. 2015; 34: 335-340
  15. Elia M, Russell C. Combating malnutrition: recommendations for action. Report From the Group on Malnutrition, Led by BAPEN 2009. Redditch, BAPEN.
  16. Fearon K, Strasser F, Anker S, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Definition and classification of cáncer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011; 12: 289-295
  17. Bozzetti F. nutritional Support of the oncology patient. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2013; 87: 172-200
  18. Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. for the Cancer Cachexia Study Group, Definition of cancer cachexia: effect on weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. American Journal of Clinical Nutrition 2006; 83: 1345–50.
  19. Bozzetti F, Mariani L. Defining and Classifying Cancer Cachexia: A proposal by the Scrinio Working Group. J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33(4): 361-367
  20. Fouque D, Kalantar K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, Franch H, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International. 2008; 73: 381-398
  21. Gracia-Iguacel C, Gonzalez-Parra E, Barril-Cuadrado G, Sanchez R, Egido J, Ortiz-Arduán A. Carrero JJ. Definiendo el síndrome de desgaste proteico energético en la enfermedad renal crónica: prevalencia e implicaciones clínicas. Nefrología. 2014; 34(4): 507-519
  22. Velasquez M, Mehtrora R, Wing M, Raj D. Causes of Protein-Energy Wasting in Chronic Kidney Disease. En: Kopple J, Massry S, Kalantar K. Nutritional Management of Renal Disease. Ed. Academic Press. 3ra Edición, 2012. EU
  23. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler T, Kalantar-Zadeh K, Kaysen G, et al. Etiology of the protein Energy Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A consensus Statement From The International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). Journal of Renal Nutrition. 2013; 23(2): 77-90
  24. Kalantar-Zadeh K. Chapter 13. Protein Energy Wasting. En: Byham-Gray LD et al. Nutrition in Kidney Disease. 2nd Ed. Springer Science Business Media. EU, 2014.
  25. Bonanni A, Mannucci I, Verzola D, Sogia A, Saffioti S, Gianetta E, Garibotto G. Protein Energy Wasting and Mortality in Chronic Kidney Disease. Int J Environ Res Public Health. 2011; 8: 1631-1654
  26. Ockenga J, Grimble R, Jonkers-Schuitema C, Macallan D, Melchior JC, Sauerwein HP, Schwenk A, Süttmann U. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseases. Clinical nutrition. 2006; 25: 319-329
  27. Mangili A, Murman DH, Zampini AM, Wanke CA. Nutrition and HIV Infection: Review of Weight Loss and Wasting in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy from the Nutrition for Healthy Living Cohort. Clinical Infectious Diseases. 2006; 42: 836-842
  28. World Health Organization. HIV/AIDS Programme. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children.
  29. Tsiaousi ET, Hatzitolios AI, Trygonis SK, Savopoulos GC. Malnutrition in end stage liver disease: Recommendations and nutritional support. Journal of Gastroenterology and Hepatology23(2008) 527–533
  30. Purnnak T, Yilmaz Y. Liver Disease and Malnutrition. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2013; 27: 619-629
  31. Gunsar F, Riamondo ML, Jones S, Terreni N, Wong C, Patch D, Sabin C, et al. Nutritional status and prognosis in cirrhotic patients. Aliment PharmacolTher. 2006 ; 24: 563–572

 

Ivan Armando Osuna PadillaMNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC
Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, DF.

Si tienes comentarios sobre este artículo contáctate con el Licenciado Iván Osuna email: iosuna87@hotmail.com

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