Nutrición Clínica/Temas de revisión

Lípidos Intravenosos e Inmunosupresión Por: Mariana Chávez-Tostado & Gabriela Aidee Luna Torres


img_222Las emulsiones lipídicas (LEs) son un componente esencial de la nutrición parenteral, se consideran una importante fuente de energía, ácidos grasos esenciales y vitaminas E y K1, 2 y, además, reducen la necesidad de dextrosa en las formulaciones.

Revisión Histórica

Las primeras administraciones intravenosas de aceite de las que se tiene constancia fueron realizadas en el siglo XVII en Montpellier. William Courten y Hans Sloane administraron aceite de oliva a tres perros con un resultado infausto para los animales. La primera infusión intravenosa en humanos de una emulsión grasa fue la realizada por Edwar W. Hodder en 1873 en la epidemia de cólera asiático que azotó Toronto en aquella época. Este médico administró intravenosamente leche templada de vaca a tres pacientes moribundos de los que dos sobrevivieron. A finales del siglo XIX y principios del XX se reconoció el efecto ahorrador de nitrógeno de distintos aceites administrados subcutánea o intravenosamente tanto a humanos como a animales y que la grasa inyectada era mayoritariamente captada por los pulmones. Sin embargo, con las técnicas que se disponían en aquella época, la administración de grasa parenteral era considerada poco apropiada para influir en el metabolismo en la práctica clínica.

Entre los años 20 y 60 del siglo XX se avanza considerablemente en la investigación y desarrollo de emulsiones lipídicas intravenosas, principalmente gracias a autores norteamericanos como Meng, Geyer y Canham y japoneses como Yamakawa, Nombra y Sato. La primera emulsión lipídica intravenosa que se intentó comercializar fue de origen japonés, a finales de los años 20, estaba compuesta de aceite de ricino y lecitina de huevo, pero tuvo que ser retirada porque causaba convulsiones, fiebre y shock. Hasta principios de los años 60 todas las emulsiones lipídicas estudiadas causaban graves efectos adversos cuando se administraban a ciertas dosis y, por tanto, se creía que nunca sería posible producir una emulsión segura para uso intravenoso. Sin embargo, poco después se comercializó la primera emulsión lipídica de origen norteamericano, estaba compuesta por aceite de algodón y como emulgentes lecitina de soja y poloxamer-188 (polímero polioxietileno polioxipropileno). Fue retirada por la FDA en 1964 por su toxicidad, ya que producía una alta tasa de reacciones adversas como escalofríos, fiebre, disnea, hipotensión, daño hepático, sangrado y anemia hemolítica. Estos resultados negativos desalentaron el uso de emulsiones lipídicas en EEUU durante mucho tiempo.

La primera emulsión segura fue desarrollada por el sueco Arvid Wretlind y sus colaboradores en 1961, compuesta por aceite de soja y lecitina de huevo como emulgente fue a partir de entonces que las emulsiones grasas han entrado a formar parte de la NP, inicialmente en Europa y posteriormente a nivel mundial.8

Formulaciones Lípidicas Intravenosas

A través de los años se han desarrollado diferentes alternativas de emulsiones lipídicas buscando combinaciones con un menor efecto pro-inflamatorio, una menor inmunosupresión y mayores efectos antioxidantes.

De manera inicial las LEs seguras fueron formuladas a base de aceite de soja (SO) y aceite de cártamo, ricos en ácido linoléico capaces de promover la producción de prostanoides pro-inflamatorios y leucotrienos teniendo como resultado un aumento del estrés oxidativo, inflamación sistémica y efectos inmunosupresores (apoptosis de las células inmunes, disminución de la fagocitosis de los granulocitos, aumento de la generación de mediadores lipídicos pro-inflamatorias (p. e., tromboxano A2 o leucotrieno B4) derivado de ácidos grasos ω6), asociado con peores resultados clínicos.6

La próxima generación buscaba disminuir la proporción de ácidos grasos ω6 de las Les, reduciendo la cantidad de SO, aumentando los triglicéridos de cadena media (MCT, principalmente derivados de aceite de coco). Aunque los datos experimentales sugieren ventajas de estas nuevas emulsiones SO/MCT en términos de solubilidad (permitiendo un transporte celular parcialmente independiente de proteínas transportadoras), tolerancia, resistencia (a la peroxidacion lipidica), captación (no participan en la síntesis de eicosanoides y no son almacenados como triglicéridos y tienen un efecto cetogénico) 8 y un mayor aclaramiento en la circulación, los ensayos clínicos no demuestran resultados uniformes, ya que se habla de que podría disminuir la capacidad de los neutrófilos de eliminar Candida albicans, así como aumentar la producción de radicales de oxigeno y alterar así la función fagocitaria (evidencia in vitro).6

Pocos estudios de eficacia se han publicado de estas emulsiones lipídicas, los estudios existentes se han centrado en tolerabilidad y seguridad. Parece que en pacientes críticos generales o quemados su uso no ha demostrado diferencias con respecto a emulsiones de aceite de soja o mezcla física aceite de soja y TCM, respectivamente, en relación a marcadores inflamatorios, número de infecciones, estancia en UCI, estancia hospitalaria y mortalidad. En cuanto a seguridad se considera que es una emulsión segura y bien tolerada, e incluso se ha reportado una mejora del balance nitrogenado.8

Las ultimas combinaciones de LEs para uso parenteral incorporan aceite de oliva y/o aceite de pescado. La inclusión de aceite de oliva (con ácido oleico como componente principal) podría reducir la peroxidación lipídica y la producción de especies reactivas del oxígeno mitocondrial.

El aceite de pescado proporciona ácidos grasos ω3 (ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA)), un aumento en su suministro puede resultar en la incorporación aumentada de estos ácidos grasos en la membrana celular con la posterior sustitución de ácidos grasos ω6 y una disminución en la generación de mediadores lipídicos pro-inflamatorios.4

Emulsiones lipídicas
Generación Formulación Composición Efecto Indicación
Primer generación Aceite de soja o cártamo 50-60% ácidos grasos de cadena larga, principalmente linoléico. Alteraciones del sistema inmunitario. Contraindicado en pacientes críticos o con altos niveles de agresión como los quirúrgicos graves, politraumatizados, quemados o sépticos.
Segunda generación Aceite de soja y triglicéridos de cadena media 50% de aceite de soja y 50% de aceite de coco o de palma. Mejora el balance nitrogenado, la tolerancia hepática y el perfil inmunológico. Contraindicado en a altas dosis, debe limitarse en diabetes, acidosis y cetosis.

 

Aceite de oliva y soja

 

80% de aceite de oliva y 20% de aceite de soja Efecto neutral y poco tóxico sobre el sistema inmunitario.

Menor generación de mediadores celulares proinflamatorios.

Emulsión segura y bien  tolerada.
Aceite de soja y triglicéridos de cadena media 64% de aceite de soja y 34% de aceite de coco Mejora el balance nitrogenado. Emulsión segura y bien  tolerada.
Tercera generación Aceite de soja, triglicéridos de cadena media y aceite de pescado 40% de aceite de soja, 50% de aceite de coco y 10% aceite de pescado Mejora perfil inmunológico. Asociado a reducción de las complicaciones infecciosas, reducción de la estancia en UCI, han mejorado o revertido la toxicidad hepática de la NP.
Aceite de soja, triglicéridos de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado 30% de aceite de soja, 30% de aceite de coco, 25% de aceite de oliva y 15% aceite de pescado Mejora perfil inmunológico (reduce las concentraciones de mediadores proinflamatorios). Asociado a un mejor perfil y tolerabilidad hepática, así como a una reducción de la estancia hospitalaria.

Efectos Secundarios

Algunos de los efectos secundarios de los que se ha informado son el síndrome de distrés respiratorio del adulto, pancreatitis, esteatosis hepática e hipercolesterolemia. Otra complicación potencial, pero menos informado puede ser trombosis venosa profunda (TVP).

Algunas de estas complicaciones (por ejemplo, la esteatosis hepática, hipercolesterolemia) se pueden reducir mediante el control de las concentraciones de triglicéridos en suero, que no deben exceder de 400 mg/dl.6

Inmunosupresión

Los pacientes críticos son susceptibles a las alteraciones en la respuesta inmune que pueden tener efectos perjudiciales a través de las vías proinflamatorias e inmunosupresores.

El desarrollo de diferentes formulaciones con cambios en las proporciones de PUFAs puede influir directamente en la respuesta inmune, ya que actúan como sustratos para la síntesis de mediadores de la función inmunitaria. En general, los productos derivados de ácidos grasos ω6 son típicamente más potentes mediadores de la inflamación y/o tiene mayor efecto inmunosupresor que los formados a partir de ácidos grasos ω3. El receptor de ω3 en la superficie de células inflamatorias suprime la señalización inflamatoria, permitiendo EPA y DHA ejercer sus efectos anti-inflamatorios. Además, los derivados de EPA y DHA, incluyendo resolvinas, docosatrienes y neuroprotectinas, son efectores activos potentes de la resolución de la inflamación (regulan la transmigración de neutrófilos polimorfonucleares y tienen propiedades neuroprotectoras potentes disminuyendo la infiltración de neutrófilos, la señalización de genes proinflamatorios, y la unión de NFk5, respectivamente), conduciendo a mayores efectos antioxidantes.

Hoy en día, está bien descrito que el perfil lipídico tiene una influencia dramática en la respuesta metabólica a través de cambios en los fosfolípidos de la membrana celular, alteraciones en la expresión génica, la modulación de la expresión endotelial de ICAM-1, E-selectina, y otros receptores endoteliales que regulan la integridad y función vascular.5

Ventajas de Usar Emulsiones Lipídicas Intravenosas en Nutrición Parenteral

Las emulsiones lipídicas son una importante fuente de energía para el organismo. Estas soluciones se prestan como inclusión estratégica para evitar complicaciones metabólicas de sobredosis de dextrosa, 4 como la hiperglicemia es una característica clínica de la respuesta de estrés que se asocia con una mayor incidencia de complicaciones, los componentes de la formulación parenteral que permiten un ahorro en el uso de glucosa son ventajosos.

La desnutrición de los pacientes críticos es un fenómeno generalizado en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo. Enfermedad crítica puede surgir de un grupo heterogéneo de etiologías infecciosas y no infecciosas. A pesar de esta heterogeneidad, muchas formas de enfermedad crítica se caracterizan por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). En este síndrome, la respuesta controlada del sistema inmune se pierde y la liberación incontrolada de citoquinas conduce a la inflamación sistémica inapropiada y lesión tisular generalizada. Esto resulta en los signos cardinales de la inflamación que aparece en sitios distantes al insulto original y con él, las consecuencias clínicas de la disfunción de órganos,3 a partir de la respuesta cardiaca y pulmonar hiperdinámica, resistencia a la insulina, hiperglucemia, catabolismo acelerado de las proteínas de músculo, la mala adaptación a utilización de combustibles alternativos, el aumento de estrés oxidativo, y, si la respuesta sigue sin disminuir, los complejos cambios inmunológicos resultan en una severa supresión inmune. La pérdida de nitrógeno y la disminución en la masa corporal magra continúa, a pesar del suministro proteico energético adecuado vía enteral o parenteral.5

El desarrollo de nuevas formulaciones ha sido con el objetivo de modular la respuesta inflamatoria frente a la agresión, la incorporación de ácidos grasos ω3 y ω9 conlleva un menor efecto pro-inflamatorio, una menor inmunosupresión y mayores efectos antioxidantes.

Los ácidos grasos que componen las LEs están activos, con propiedades inmunológicas complejas que influyen en las vías bioquímicas y transducción de señales, de particular importancia en el enfermo critico.2, 3 En este contexto, en los pacientes que sufren de sepsis o traumatismo es preferible el uso de ácidos grasos como fuente energética al entrar en fases hipercatabólicas de la respuesta al estrés.

Las metas del apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos y heridos son no sólo para prevenir la aparición de la desnutrición, pero para mantener la función de los órganos vitales y modulan procesos biológicos incluyendo la inflamación, la inmunidad celular, daño oxidativo, la cicatrización de heridas y reparación de tejidos.5

Referencias.

  1. William Manzanares et al. Parenteral Fish Oil Lipid Emulsions in the Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. JPEN 2014: 38(1):20–28.
  2. William Manzanares et al. Alternative lipid emulsions in the critically ill: a systematic review of the evidence. Intensive Care Med (2013) 39:1683–1694
  3. Palmer AJ et al. The Role of ω-3 Fatty Acid Supplemented Parenteral Nutrition in Critical Illness in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2013; 41(1): 307-316.
  4. Christina E. Edmunds. The Effects of Different IV Fat Emulsions on Clinical Outcomes in Critically Ill Patients. Crit Care Med. 2014; 42(5): 1168-1177.
  5. MAJ Mary S. McCarthy et al. Nutritional Armor for the Injured Warfighter: Omega-3 Fatty Acids in Surgery, Trauma, and Intensive Care. MILITARY MEDICINE, 179, 11:88,2014
  6. Matthias Hecker · Konstantin Mayer. Intravenous Lipids in Adult Intensive Care Unit Patients. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2015, vol 112, pp 120–126
  7. Dan Linetzky Waitzberg ET AL. The Complexity of Prescribing Intravenous Lipid Emulsions. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2015, vol 112, pp 150–162.
  8. Mateu de Antonio X. Emulsiones lipídicas en nutrición parenteral. Nutriinfo2. Barcelona: Fresenius Kabi.

MMSc. Chávez-Tostado Mariana LN
Master en en ciencias medicas. Por el centro de investigación biomédica de la universidad de colima
Nutrióloga asistente en la unidad de investigación en epidemiologia clínica del Centro Médico Nacional Occidente. IMSS Guadalajara, México.
Profesora en la cátedra de Metodología de la investigación científica de la Universidad del Valle de Atemajac
Si tienes comentarios sobre este artículo para Mariana Chávez-Tostado puedes contactarla a través de:ln.marianachavez@gmail.com

L. N. Gabriela Aidee Luna Torres
Nutrióloga Renal
Egresada de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí
Si tienes comentarios sobre este artículo para Gabriela Luna puedes contactarla a través de:nutaideeluna@hotmail.com

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