Soporte Nutricional

Terapia Nutricional Enteral en Pacientes con Falla Intestinal Por: Brian Mariños


La falla intestinal es definida por Fleming y Remington, como “La disminución de la cantidad de intestino funcional, por debajo de la longitud necesaria para conseguir absorción suficiente de líquidos y nutrientes, imprescindibles para mantener fisiología del organismo”.

Existen diversos motivos por los cuales el paciente no puede cubrir sus requerimientos nutricionales; por ejemplo, malabsorción, insuficiencia pancreática, Que hacen que la nutrición enteral no sea tolerada inicialmente, debiendo manejarse en una fase incipiente con nutrición parenteral total.

Por otro lado es necesario recordar que todo fluido secretado por el tracto gastrointestinal contiene agua, sodio, potasio, cloro, bicarbonato, e hidrogeniones y un pH ideal que genera un ambiente ideal para la producción y trabajo enzimático, que se ven afectadas por las complicaciones inherentes a la falla intestinal.

Incluso, es de suma importancia reconocer la función característica de cada segmento gastrointestinal para saber que posibles implicanciones nutricionales conlleve, y para generar estrategias dentro de la terapia nutricional enteral1. Por ejemplo (Figura N°1):

  • Duodeno y yeyuno son responsables de la absorción de la mayoría de nutrientes, con excepción de la vitamina B12 y sales biliares, por consecuencia son mal absorbidos.
  • Aún cuando el íleon es limitado en su función de formar quilomicrones comparado con el yeyuno, tiene mayor capacidad adaptativa.
  • El íleon es más eficiente en la absorción de agua, y posee receptores específicos para la absorción de sales biliares y vitamina B12.
  • El colon puede readaptarse y absorber más de cinco veces agua y electrolitos de lo normal.

Más aún, la terapia nutricional se vuelve más desafiante debido a una de las complicaciones más importante; la malabsorción. Provocada por la pérdida de superficie de absorción, disminución de la calidad de trabajo enzimático y reducción de proteínas transportadoras. Seguido de la hipersecreción gástrica, resultado de la disminución de la secreción del neuropéptido YY que no pone freno al feedback positivo de la gastrina3. Este trastorno genera disturbios en la digestión, disminución de la producción del factor intrínseco de Castle, disminución del pH duodenal que inactiva las enzimas de la secreción pancreáticas y bilis. Existen también disturbios en la motilidad y sobre crecimiento bacteriano.

No obstante, en pacientes con malabsorción prolongada podemos encontrar osteomalacia por absorción deficiente de calcio y vitamina D; además, de la acidosis láctica concomitante. La nefroliatisis; por otro lado, es producida por la preferencia del calcio a las sales biliares y ya no por el oxalato, este componente es resorbido por el colonocito hacia el riñón, los cuales precipitan en litros3.

Adaptación Nutricional y Nutrición Enteral

Desde hace años atrás surge el concepto de adaptación intestinal. Es decir, que el intestino remanente recupera la fisiología necesaria para la homeostasis. Y es aquí, donde el aporte de nutrientes, fluidos y electrolitos por vía enteral debe inclinar la balanza a favor de los cambios morfológicos y funcionales propios de la patología. Existe aumento de la profundidad de las criptas y alargamiento de las vellosidades intestinales para proporcionar mayor superficie absortiva, lo cual puede ocurrir dentro de las primeras 48 horas y continuar de meses a años1.

La nutrición enteral juega un papel crucial para lograr la adaptación intestinal a través de (Figura N°2):

  • Estimulación directa de hiperplasia de los enterocitos.
  • Estimulación de secreción de hormonas tróficas gastrointestinales
  • Estimulación de secreciones gástricas y pancreáticas con efecto trófico en el intestino.

Se diferencia claramente tres fases en la adaptación intestinal. En la primera es característico el desequilibrio hidroelectrolítico; en la segunda podemos ver la adaptación per se y por último la estabilidad nutricional y metabólico o autonomía intestinal. Esto coincide con tres tipos de terapia nutricional: nutrición parenteral total, nutrición mixta y nutrición enteral, respectivamente1.

Estrategia: Nutrición Enteral

Entonces, la nutrición enteral promueve salud intestinal y recuperación de su función, optimiza el potencial de autonomía intestinal; por ende, minimiza complicaciones. Y es que los procesos de digestión, absorción y motilidad generan disminución en la presión arterial del oxígeno y la presión intraabdominal con el incremento de adenosina, lo que produce dilatación arteriolar que favorece el aporte de oxígeno y nutrientes al epitelio intestinal, con la subsecuente recuperación de la mucosa3.

Pero no todos los nutrientes presentan el mismo efecto trófico. La naturaleza, composición y complejidad de la nutrición influye en el proceso de adaptación intestinal. Además, recordar que todos los pacientes son diferentes, que han sido expuestos a diversas experiencias alimentarias, y que por lo tanto tienen un “intestino único”, que puede o no tolerar de manera rauda la nutrición enteral. Para lo cual es imperativo conocer al paciente, realizar el tamizaje nutricional, evaluarlo y generar, lo más importante, un plan de monitoreo.(Figura N°3).

Composición y complejidad de la Nutrición Enteral

No está totalmente claro qué tipo de sustrato utilizar, siendo la tolerancia un fenómeno especialmente determinante, por encima de las consideraciones fisiológicas y de la hipotética efectividad de la nutrición. Es mandatorio que en el plan de monitoreo se considere el volumen de débito de fluidos, presión intraabdominal, emesis, residuo gástrico, dolor abdominal, distensión y ganancia de peso.

La composición y complejidad de la nutrición enteral se refiere a la calidad y estado de los macro y micronutrientes, cabe resaltar los oligoelementos que frecuentemente son olvidados, y pueden generar signos y síntomas de desnutrición pluricarencial.

Es preferible, si se toleran, aportar carbohidratos complejos porque representan una carga osmótica menor que los mono o disacáridos; sin embargo, son absorbidos de forma más lenta y con mayor dificultad. No obstante, los disacáridos tiene mayor poder estimulante del trofismo intestinal que los monosacáridos. Se ha demostrado que la actividad enzimática hidrolítica es un elemento clave en la regeneración de la mucosa. La fibra soluble, tipo pectina, es fermentada a ácidos grasos de cadena corta por las bacterias del colon, suponiendo una fuente de energía adicional. Además, promueve la reabsorción de agua y electrolitos3.

En otra instancia, la absorción de lípidos se encuentra comprometida debido a la insuficiencia pancreática secundaria y agotamiento de la cantidad de sales biliares por la alteración de la circulación enterohepática. Los triglicéridos de cadena media, pueden ser absorbidos directamente por el enterocito; y en estos casos pueden ser desdoblados por la lipasa intraenterocitaria. Sin embargo, tienen el inconveniente que estimulan menos la proliferación de la mucosa que las grasas de cadena larga. No se debe restringir en su totalidad este macronutriente, porque supondría una limitación en el aporte calórico y además, podría aparecer un cuadro de déficit de ácidos grasos esenciales3.

Generalmente, los aminoácidos son bien tolerados, se absorben rápidamente a costa de un transporte activo y no dejan residuos; sin embargo determinan una menor secreción paracrina del enterocito, que retrasa la adaptación, en comparación a cuando se utilizan péptidos o polímeros, que también son tolerados y representan menor carga osmolar. Recordar que las fórmulas enterales mientras más hidrolizadas tengan su proteína, usualmente tienen mayo osmolaridad3.

No existe gran evidencia científica con respecto de la suplementación con glutamina enteral, esto por diversos motivos, primero que estos pacientes son muy diferentes entre sí; esta variabilidad la confiere el intestino, segmento reseccionado, acción enzimática, estado basal del enterocito. Por lo contrario, en ensayos con muranos sí se demostró una mejora en la mucosa intestinal y profundidad de criptas intestinales. Teóricamente, la glutamina es uno de los sustratos predilectos de la célula intestinal. En la práctica, lo confirmamos al notar disminución en la malabsorción y ganancia ponderal1.

Es crucial consultar a las sociedades dedicadas al soporte nutricional en el caso de los requerimientos de vitaminas, minerales y oligoelementos; puesto que, es poco probable que la medición transversal nos brinde información de déficit porque muchas se llegan a almacenar y son carenciales durante el tiempo de la enfermedad. Pero cabe resaltar que debemos suplementar con oligoelementos a los pacientes con pérdidas intestinales importantes.

Entonces, la nutrición enteral es una estrategia o herramienta que, según la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), se debe instaurar para mantener o mejorar el estado nutricional, potenciar la adaptación intestinal, reducir malabsorción e incrementar la calidad de vida. Y este tipo de nutrición debe usarse de forma mixta en dicha fase adaptativa. Además, nos señala que no existe fórmula o sustrato predilecto2.

 Transición Nutricional

Es necesario que a nuestro paciente le infundemos seguridad, paciencia y perseverancia. Puesto que el tratamiento nutricional será paulatino y progresivo.

Como meta inicial deberíamos empezar la nutrición enteral con 10cc/kg/día en infusión continua, dependiendo de la edad, contextura y protocolo de cada hospital, esto permitirá generar un efecto trófico sobre la mucosa. Luego deberíamos ir incrementando la velocidad de infusión 10 cc/h cada 4 ó 5 horas hasta llegar a la meta calórica planteada3. Es importante mencionar que debemos descontar de la nutrición parenteral, los nutrientes recibidos por la vía enteral. De aquí en adelante podemos seguir diversos caminos, tales como:

  • Bolos diurnos + NPT cíclica de 12h
  • Bolos diurnos + infusión continua durante la noche + NPT cíclica de 12h
  • Bolos diurnos + infusión continua durante la noche.

No obstante, los pacientes son nuestro filtro puesto que lo más importante para poder suspender la nutrición parenteral es que toleren más de 60% de su requerimiento calórico por vía enteral por tres días consecutivos.

En resumen, la terapia nutricional enteral en la falla intestinal implica un equipo de profesionales expertos en el manejo gastrointestinal, quirúrgico y nutricional. Puesto que, el pronóstico estará en función al manejo oportuno, longitud de la resección intestinal si la hay y a la presencia o no de la válvula ileocecal. Las fórmulas enterales presentan plasticidad que les permite ser usadas en diferentes situaciones según así lo recomiende el equipo multidisciplinario de la unidad de soporte nutricional. Y es imperativo recordar que a veces menos es más. No obstante, eso no significa sacrificar el estado nutricional del paciente por la tolerancia gastrointestinal.

Referencias.

  1. Pérez de la Cruz A, Moreno-Torres Herrera R, Pérez Roca C. Tratamiento nutricional del fallo intestinal y potenciales mecanismos de estimulación [Internet]. Scielo.isciii.es. 2017 [cited 10 March 2017]. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112007000500011
  2. Pironi L, Arends J, Bozzetti F, Cuerda C, Gillanders L, Jeppesen P et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clinical Nutrition. 2016;35(2):247-307.
  3. Duggan C, Gura K, Jaksic T. Clinical management of intestinal failure. 1st ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2012.

 

Lic. Nut. Brian Mariños Cotrina
Nutricionista Asistente de la Unidad de Soporte Nutricional Especializado
Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente – EsSalud Lima, Perú
Miembro Asociado de Asociación Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN)
Información de contacto: what405@gmail.com

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