Soporte nutricional 10/06/2014


EXPERTO

Magister Mónica
Espósito Paiz, NC

Magister Mónica Espósito Paiz, NC

Mónica es Nutricionista Clínica (NC) graduada en la Universidad Francisco Marroquín, Guatemala, Ciudad de Guatemala; con estudios de especialización en Nutrición pediátrica y cuidado crítico en Baylor College of Medicine, Houston, Texas. 
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Soporte Nutricional en paciente Pediátrico y Neonatos

Pregunta de Geraldine Prada a Magister Mónica Espósito Paiz, NC:
10/06/2014 a las 6:47 pm

Muy Buenas Noches, Dra Mónica.

Quisiera hacerle una pregunta. En mi lugar de trabajo, se maneja un cálculo de NPT diferente a la que aprendí.

Se supone que la cantidad de DAD se calcula según el FM. Yo aprendí a partir de DAD al 50%. aa. 10% y lip al 20%. Eso creí que era un estandar. Pero al llegar al hospital, me dí cuenta que no es así.

Se calculan los aportes menos el de DAD. Luego, partiendo de la taza hidrica, restan los aportes y el resto de cc lo completan con DAD, es decir, no aforan con agua destilada. Es eso correcto?

Luego dividen los cc de DAD en 24 para sacar un número el cual se multiplicará por una “puga” de 0.168 y por el porcentaje al cuál estará la glucosa. todo dividido en el peso. Ese porcentaje se “adivina” prácticamente haciendo el cálculo una y otra vez con número al azar hasta hallar el FM, estupulado según glucometría.

Podría ud darme alguna luz? Cordialmente, ND. Geraldine Prada, Colimbia

Respuesta de Magister Mónica Espósito Paiz, NC:
10/06/2014 a las 8:47 pm

Geraldine, respecto a tu pregunta:

Las concentraciones de las distintas soluciones van a depender de tus necesidades. Si bien es cierto que generalmente utilizamos en pediatría Dextrosa al 50%, aminoácidos al 10% y lípidos al 20% estas concentraciones pueden ir variando. Por ejemplo podemos utilizar Dextrosa al 5%, 10%, 30% y  50%, aminoácidos al 3%, 10% y 15%  y lípidos al 10% ó 20%.

Dependiendo del lugar donde trabajes así es el protocolo que se utiliza. Existen protocolos en los que no se agrega agua destilada sino mezclas de dextrosas, tal como tu lo mencionas. Para determinar el volumen de dextrosa a utilizar generalmente es un procedimiento de “ensayo y error” hasta encontrar la mezcla de porcentajes que mejor se adapte. Existen ecuaciones ya establecidas, donde no hay necesidad de multiplicar por 0.168 ni de buscar el FM, sino únicamente elegir la mezcla que deseas. Por experiencia te puedo decir que generalmente funciona mezclar dextrosa al 50% con dextrosa al 10% ó dextrosa al 50% y dextrosa al 5%.

Espero haber resuelto tu inquietud. Cualquier otra duda estoy a tus órdenes,

Saludos

Comentario de Geraldine Prada:
16/06/2014 a las 7:18 pm

Dra, Mónica. Agradezco infinitamente su respuesta a mi pregunta, que hasta ahora caigo en cuenta que no estuvo bien redactada, pido excusas. En principio quiero contarle que ese es un primer error en mi lugar de trabajo: No existe un protocolo de manejo para el soporte en neonatos de UCIN.

De hecho es mi proyecto a mediano plazo, no tengo experiencia en el área clínica materno -infantil pero veo necesario partir de una base, y ésta sólo se encontraría partiendo de un protocolo.

Ahora bien, me gustaría exponerle un ejemplo en el cálculo a ver si logro aterrizar un poco lo que aprendí en la academia. Esa combinación de dextrosa al 10% y al 50% se maneja en el hospital. Para efectos de facturación de elije la dextrosa al 10% para formular y la del 50% para diluir. Del porcentaje “adivinado” para hallar el FM como le comentaba (que tal parece que conoce el cálculo del cual le hablo), no entiendo su interpretación, ya que no es el mismo porcentaje que se halla para responder a la [] de glucosa en la mezcla, que se halla []=gramos de glucosa/vol total*100. No corresponde a ese mismo resultado. Así las cosas. hablamos de tres porcentajes los cuales no sabría cómo interpretarlos.

Un ejemplo:

Peso del neonato: 1.800gramos. Taza hídrica: 100. Flujo Metabólico: 7
aa. 2 36cc
lip 2 18cc
Na 3 2,7 cc
k 2 1.8 cc
ca 100 1,8 cc
mg 25 0,2cc
TOTAL: 60.5CC

TH: 100*1.800G=180CC-aportes 60,5cc=120cc para completar con DAD. 120/24: 5 [primer cálculo que no entiendo por qué lo hacen]

X * 0.168 * 5 / 1,800g= [ahí se empieza a buscar un número al azar para reemplazar la X y que el resultado de 7, es decir el FM]

X=15

15*0.168*5/1,800g=7

Se expresa: 120 cc de DAD al 15%, lo cual no concuerda con el % que expresa la [] de glucosa en la mezcla o volumen total.

Insisto, es un ejemplo!

Dra. nuevamente gracias por ponerse al frente de mi duda. Agradezco enormemente su afán de colaboraión y pido amablemente una nueva explicación basada en mi ejemplo y como se maneja específicamente el cálculo para NPT en neonatos.

Abrazos.

Comentario de Magister Mónica Espósito Paiz, NC:
20/06/2014 a las 3:41 pm

Geraldine, buenas tardes. Una pregunta.. Con flujo metabolico te refieres a la dosis de la solucion de dextrosa? Osea 7 mg/kg/min?

Comentario de Geraldine Prada:
23/06/2014 a las 12:30 pm

Si.
Espero sus comentarios.
Muy amable.

Comentario de Magister Mónica Espósito Paiz, NC:
23/06/2014 a las 10:47 pm

Geraldine, revisando el cálculo que me enviaste como ejemplo veo que es correcto. Son procesos matemáticos que se encuentran ya establecidos. Para encontrar el valor de X de una forma más fácil, puedes despejar la fórmula, de manera que X= (la dosis de dextrosa que deseas proporcionar (en tu ejemplo el flujo metabólico) * peso en kg) / 5 (según tu ejemplo) / 0.168. De esta forma solo realizarás un cálculo y no tendrás que ir con ensayo y error.

Tu mencionabas que el % de dextrosa que debes proporcionar para no utilizar agua destilada no coincide con el valor final de [D/A] y eso va a ser así, pues el primer porcentaje hace referencia a la concentración de dextrosa disuelta en agua (es decir, dextrosa al 50% indica que hay 50gr de dextrosa en 100ml de solución, dextrosa al 10% indica que hay 10gr de dextrosa en 100ml de solución y así sucesivamente) , mientras que la [D/A] final es una medida de los gramos de dextrosa en toda la solución de la nutrición parenteral y un determinante de si dicha alimentación es viable por vía periférica o por vía central. Me explico?

Como te mencionaba en el mensaje anterior, existen muchos protocolos. El que yo utilizo por ejemplo hace una mezcla de dextrosas o puedes utilizar agua destilada (que es lo más práctico si cuentas con el recurso),

El cálculo para neonatos, que es tu otra pregunta, puede hacerse siguiendo un protocolo conservador o un protocolo agresivo.

El protocolo conservador nos dice: PROTEINA: Iniciar con 0.5-1gr/kg/d y realizar aumentos graduales hasta alcanzar los 4gr/kg/d. DEXTROSA: Iniciar con 4-6mg/kg/min (o con la dosis previamente tolerada en la solución de mantenimiento) con aumentos graduales hasta 14mg/kgm/min. GRASA: Iniciar con 0.5-1gr/kg/d con aumentos hasta 3gr/kg/d.

El protocolo agresivo nos dice: PROTEINA: Iniciar con 2.5-3gr/kg/d con aumentos graduales hasta 4gr/kg/d. DEXTROSA: Iniciar con 4-6mg/kg/min (o con la dosis previamente tolerada en la solución de mantenimiento) con aumentos graduales hasta 14mg/kgm/min. GRASA: Iniciar 2-3gr/kg/d con aumentos hasta 3-3.5gr/kg/d.

En cuanto a los micronutrientes la dosis recomendada en ambos protocolos es:

Na: 2-4 mEg/kg/día
K: 2-4 mEq/kg/día
Cl: 2-4 mEq/kg/día
Ca: RN 30 mg/kg/día, > 1 mes 20mg/kg/día
Mg: 0.25-0.5 gr/kg/día
P: 1.4-2 mmol/kg/día
MVI pediátrico: 2cc/kg/d hasta una dosis máxima de 5cc/día
Elementos traza: 2cc/kg/d hasta una dosis máxima de 5cc/día

Espero haber resuelto tu duda. Quedo a tus órdenes,
Saludos.