Casos Clínicos


Casos Clínicos

Una mujer de 67 años de edad con diabetes mellitus tipo 2 y diagnostico de isquemia mesentérica es sometida a una resección amplia de intestino delgado y colon derecho además de la creación de una yeyunostomía y colostomía. En la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, desarrolla un cuadro severo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) con posible sepsis. La paciente es resuscitada con fluidos, se le da soporte con vasopresores para mejorar la presión arterial, ventilación mecánica, antibióticos de amplio espectro e insulina intravenosa.

 Una sonda nasogástrica es insertada y soporte nutricional enteral temprano es iniciado en las primeras 24 hrs a una baja velocidad de infusión (10 ml/h),  usando una formula baja en carbohidratos. Sin embargo al poco tiempo e haberse incrementado la dosis de vasopresores es descontinuado debido intolerancia (marcada distensión abdominal, residuo gástrico >250 cc y un episodio de emesis).

 El servicio de soporte nutricional es consultado para recomendaciones de alimentación. Una discusión con la familia del paciente revela que durante los últimos 6 meses, perdió aproximadamente el 15% de su peso usual y su ingesta habitual de alimentos disminuyo a  menos de la mitad en las últimas semanas debido a  dolor abdominal al comer. Su peso preoperatorio fue de 51 kg (112 libras), o 90% de su peso ideal. El examen físico revelo atrofia leve del músculo esquelético y grasa. Los exámenes de sangre mostraron hipomagnesemia, hipofosfatemia así como  daño renal y hepático.

 Preguntas:

En qué etapa de la respuesta inflamatoria a la injuria la paciente se encuentra?

Respuesta: La paciente se encuentra aún en La Fase Ebb,  han pasado 24 horas desde el ingreso a UCI y la paciente se encuentra hemodinámicamente inestable como se puede concluir por el reciente incremento de vasopresores.

Esta la paciente malnutrida?

Respuesta: Si. la paciente tiene ya una significativa perdida de peso, disminuida ingesta de alimentos antes del ingreso, asi como padece una enfermedad crónica e ingresa en condición critica. 

Deberíamos seguir intentando la vía enteral?

Respuesta: No. por los antecedentes de isquemia intestinal y el incremento de vasopresores el chance de una disminución en la perfusión intestinal es alta, el uso de nutrición enteral podría precipitar mas isquemia. además la paciente muestra ya claros signos de intolerancia como son vómito, distensión abdominal y altos residuos gástricos.  Lo mas prudente seria observar como evoluciona en las siguientes 24-48 h, y considerar el inicio de nutrición parenteral.

Deberíamos suplementar magnesio y fósforo antes de continuar con el soporte nutricional? Porqué?

Respuesta: Si. Es casi seguro que la disminución de fósforo y magnesio y posiblemente tambien de potasio se deba al sindrome de realimentación ya que la paciente ingresa con una historia de pobre ingesta de alimentos y marcada perdida de peso, si se continua con el soporte nutricional sin la suplementación de estos electrolitos la paciente puede fallacer por complicaciones cardiacas y respiratorias.

Información adicional:

La Paciente mide 165 cm, su peso actual es 51 kg, su IMC 18.7, su edad 67, sexo femenino, la Temperatura máxima (Tmax) en 24 horas fue 38 °C, La ventilación minuto (Ve) 9

Que formula se debería emplear para el cálculo de los requerimientos calóricos? y qué cantidad de calorías sería necesaria para cubrir sus demandas?

Respuesta: Dado que la paciente se encuentra con ventilación mecánica la formula más apropiada sería la de Penn state (la versión 2003b ya que la paciente tiene un IMC<30). Para una mejor compresión lean el artículo “Estimando las necesidades calóricas en pacientes hospitalizados” (haz clic sobre el link)

https://eduardolobatonrd.wordpress.com/2012/05/15/estimando-las-necesidades-caloricas-en-pacientes-hospitalizados/

La aplicación de esta fórmula tiene dos partes. Primero se calcula la tasa metabólica basal (TMB) utilizando la ecuación de Mifflin St Jeor:

MSJ=10(Peso)+6.25(Talla)-5(Edad)-161

MSJ=10( 51)+6.25(165)-5(67)-161= 1046 Calorías

y con este valor se obtiene el gasto energético total como sigue:

PSU2003b= MSJ(0.96) + 167(Tmax)+31(Ve)-6212

PSU2003b=1046(0.96)+ 167(38)+31(9)-6212= 1417 Calorías

Cuáles son los requerimientos proteicos?

Respuesta: La paciente al menos debería recibir 1.5 g proteína por kg de peso= 77 g de proteína al día.

Cual serian los requerimientos de tiamina y K+/Mg/PO4?

Respuesta: en mi reciente articulo de revisión  “Síndrome de realimentación: El rol del nutricionista Clínico”

https://eduardolobatonrd.wordpress.com/2012/07/01/sindrome-de-realimentacion-el-rol-del-nutricionista-clinico/

pueden encontrar recomendaciones para la suplementación de estos nutrientes.

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3 pensamientos en “Casos Clínicos

  1. Hola Eduardo:

    En los pacientes criticos ya esta obsoleta la fórmula HB? por lo que estuve leyendo y principalmente en pac. obesos. ¿Miffin es lo ideal? … Y para pacientes con ventilación mecanica (obesos o no) es penn state? … Ireton Jones y Swinamer?.. Disculpa si te pregunto así pero desconocia en gran parte estas, ya que solamente me enseñaron la HB.

    Agradeciendo tu respuesta.
    Saludos!

    • Hola Fabian, si bien HB es una formula conocida y popular y la mayoria de los libros de texto la mencionan, al momento es poco precisa, HB solo se puede comparar con Mifflin ya que ambas calculan el gasto metabolico basal, si no has tenido tiempo de revisar un articulo que escribi al respecto te invito a que lo leas, alli encontraras mas detalles de la diferencia entre HB y Mifflin, aqui te dejo el link https://eduardolobatonrd.wordpress.com/2012/05/15/estimando-las-necesidades-caloricas-en-pacientes-hospitalizados/

      Con respecto a pacientes criticos obeso o no obesos en ventilacion mecanica, la formula que ha mostrado menor margen de error (eso no quiere decir que sea exacta) es la Penn state university (PSU), esta formula se necesita primero el calculo de la tasa metabolica basal y para ello utiliza Mifflin, luego incorpora informacion sobre la temperatura maxima en 24 h y la ventilacion minute, aqui te dejo un ej que publique hace unos meses https://eduardolobatonrd.wordpress.com/herramientas/casos-clinicos/, por favor revisa la informacion y si tienes preguntas con mucho gusto, Muchas gracias Fabian tu participacion es importante para que este espacio y la cuanta en facebook continuen, Saludos Eduardo

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