Eduardo Lobatón RD CNSC | Sepsis


Eduardo Lobatón RD CNSC

Eduardo Lobatón RD CNSC

Eduardo Lobatón RD CNSC

Áreas de interés: Soporte nutricional, Nutrición clínica y Metabolismo.

Eduardo es egresado de la Escuela de Nutrición, de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal (UNFV) en Lima, Perú. Emigro a los estados unidos donde es un dietista registrado (RD) y tiene una especialidad en soporte Nutricional (CNSC). Es miembro de la Sociedad americana de nutrición enteral y parenteral (ASPEN) y de la Sociedad Europea de nutrición enteral y parenteral (ESPEN). En Perú trabajo como profesor en la cátedra de bioquímica de la facultad de medicina de la UNFV así como en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Participo en varios seminarios y congresos nacionales e internacionales con temas como “Manejo nutricional en pacientes con cáncer”, Su más reciente presentación fue “Soporte Nutricional en paciente critico” en CINAD II 2011 curso internacional organizado por el colegio de nutricionistas del Perú. Entre sus publicaciones y trabajos están  “Efecto de los aceites de pescado omega-3 en la caquexia por cancer”, INEN,  “Aplicación de la Prueba de Valoración Global Subjetiva en pacientes admitidos en el INEN”.

Actualmente se desempeña como dietista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Bakersfield Memorial Hospital.

Información de contacto:

Email: soportenutricional1@yahoo.com

Blog: https://eduardolobatonrd.wordpress.com

47 pensamientos en “Eduardo Lobatón RD CNSC | Sepsis

  1. Muchas gracias Eduardo, por supuesto que los consejos de su parte siempre son bien recibidos, saludos

  2. Buenas tardes Eduardo. Tengo un par de preguntas, para la estimación de peso y talla en el paciente en estado crítico que fórmula es más confiable? la segunda es: paciente en UCI que reinicia alimentación al 60 % por sonda nasoyeyunal , según la fórmula de penstate previa valoración su VCT son 1580 Kcals, hemodinamicamente estable, con datos de SRIS, la pregunta es:¿Cuál es el tipo de fórmula más recomendado?

    • Hola Guillermo hace unas semanas respondi una pregunta sobre la estimacion del peso a partir de formulas, es necesario mencionar que estas calculan el peso ideal de acuerdo a la talla, vale decir si no tienes la talla no podras utilizarla, la formula mas popular es la de hawmi, chequea el link a continuacion y busca por mi respuesta.

      https://eduardolobatonrd.wordpress.com/2012/05/15/estimando-las-necesidades-caloricas-en-pacientes-hospitalizados/

      respecto a la talla te dejo un link que esta colgado en internet donde se utiliza la altura de la rodilla para estimar la talla http://www.spanishexernet.com/pdf/PROTOCOLO%20ANTROPOMETRIA%20EXERNET_Mayores.pdf

      Para fines de la estimacion del estado nutricional sobretodo en UCI es mas conveniente utilizar el peso usual o previo al ingreso a UCI ya que el peso se vera alterado debido a la administracion de fluidos en la etapa de resuscitacion y/o retencion de los mismos si existiera falla renal.

      Sobre tu segunda pregunta, la teoria dice que el intestino Delgado es la parte del tracto gastrointestinal que se encarga de la absorcion de los nutrientes posterior al proceso de digestion, En este punto quiero hacer la observacion que a menos que se traten de formulas artesanales, las formulas comerciales en general estan ya predigeridas, solo requieren una minima digestion que puede ser completada en la primera porcion del intestino para ser absorbidas, es por ello que he observado pacientes que pueden tolerar formulas polimericas usando una yeyunostomia o sonda nasoyeyunal, mi recomendación es intentar primero con estas formulas y si observas signos de intolerancia como distension abdominal, diarrhea, todos ellos signos que no estuvieron antes de la administracion de la nutricion enteral entonces quizas puedas recomendar una formula semielemental. Espero mi respuesta te sirva Guillermo, saludos Eduardo

  3. Hola buenas tardes…

    Necesito apoyo frente a un caso. Tengo una paciente de 9 años de edad con dx de desnutrición moderada secundaria a historia de hospitalización por choque séptico, insuficiencia respiratoria, etc por una bacteria adquirida por el consumo de enlatados. En la actualidad la niña presenta polidipsia, hiporexia e intolerancia a muchos alimentos por daño en su flora intestinal causada por la bacteria (no recuerdo el nombre). Le estaba formulando Pediasure 2 tomas por día, pero ahora le encontraron diabetes insipida y requiere una cx por tumor aracnoideo al parecer secundario también al proceso que tuvo. Qué suplemento podría manejar en la niña, teniendo en cuenta que debe ser de baja osmolaridad y baja en CHO´S?

    Gracias por tu colaboración!!!

    • Hola Diana, la Diabetes insipida si bien tiene una sintomatologia similar en la diabetes mellitus, en su etiologia no esta involucrado un problema en el metabolismo de la glucosa, mas si del equilibrio hidorlectrolitico por un problema en el funcionamiento de la hormona antidiuretica, de manera que se pueden ver en ambas la excesiva sed a pesar de una gran ingesta de liquidos (polydipsia) con la consiguiente excesiva excrecion de los mismos (polyuria), aqui la intervencion nutricional esta orientada por un lado evitar una sobrecarga de fluidos al mismo tiempo que se regulen los niveles de sodio, por lo general se recomienda que la dieta sea Baja en sodio, volviendo a tu pregunta sobre que tipo de suplemento nutricional que deberia utilizarse, no creo que exista mayor problema al utilizar el producto que mencionas ya que como lo explique lineas arriba no requires de restriccion de hidratos de carbono, por lo general estas formulas son bajas en sodio, quizas puedas utilizar la version concentrada de manera que ofrezcas menos volumen, espero mi respuesta te ayude, saludos, Eduardo

  4. Eduardo, te dejo otra duda con respecto a la pregunta #3, tengo entendido que el soporte nutriconal (NE y NP) esta contraindicado cuando hay inestabilidad hemodinamica. En caso de que el paciente este con bajo peso, mas su estado de politraumatismo, si a las 48hs se estabiliza hemodinamicamente. Estaría mal en ese tiempo (primeras 48hs) no alimentarlo y solo esperar que se normalicen los valores? Pido perdón si estoy errada, no tengo experiencia en esto, solo son casos a resolver en teórico no en la practica. Saludos!!!

    • Si el paciente ingresa con deterioro del estado nutricional y esta hemodinamicamente inestable, lo que se recomienda es iniciar soporte nutricional tan pronto como sea posible por cualquier via, aqui es importante la experiencia que tengas tratando a estos pacientes que solo te la dara la practica y los años, yo particularmente veo cual es la tendencia hacia donde esta llendo el paciente, puede estar hemodinamicamente inestable pero quizas la presion este siendo mejor controlada y se haya empezado a disminuir la cantidad de vasopresores entre otros medicamentos eso me haria pensar que el paciente esta saliendo de ese cuadro y podria al menos iniciar nutricion enteral en cantidades minimas 10-20 ml/h y chequear tolerancia caso contrario si veo que aun requiere mas vasopresores que la presion no se ha podido ser estabilizada entonces quizas me inclinaria por nutricion parenteral pero como te repito eso dependera de la situacion en particular de cada paciente y de tu experiencia. entre otras razones la recomendacion de iniciar nutricion enteral no mas tarde de las 48h post injuria obedece a que los trabajos de investigacion han demostrado que el efecto de hacer esto tiene consecuencias favorables a largo plazo como son la disminucion de infecciones u otras complicaciones. Si inicias alimentacion despues de este tiempo quizas estes perdiendo parte de los beneficios de la nutricion enteral pero es mejor que inciar nutricion parenteral de cualquier manera seria mejor. Si el paciente esta hemodinamicamente estable o en camino a ello debes iniciar soporte nutricional, no deberias esperar mas. Gabriela siempre pregunta no te quedes con la duda y si ya estas en la practica igual sigue preguntando, uno no termina de aprender, Saludos Eduardo

  5. Muchas gracias Eduardo por tus respuestas, son muy útiles para mi. Quiero hacerte una pregunta respecto a que estudios y conductas terapéuticas tomarías en caso de presentarse diarrea en el décimo día de la NE con dieta polimerica. Cuando no se conoce la etiologia de la diarrea. Muchas gracias por tus grandes aportes de experiencia!!! Saludos Gabriela

    • En ese escenario lo primero que puedo pensar es que la nutricion enteral deberia ser el ultimo factor involucrado ya el paciente la estuvo tolerando por 10 dias sin problemas, en cuanto a la causa pueden ser varias, algo que debes considerar es que cuando un paciente inicia nutricion enteral muchos de los medicamentos que se solian administrar a traves via intravenosa ahora tambien utilizan la ruta enteral, lo primero que investigaria es que nuevos medicamentos se anadieron y si se administraron via enteral, muchos tienen alta osmolaridad algunas superan 20 veces la osmolaridad del tracto GI, si fuese el caso lo mencionaria en mis notas a fin que no se perjudique la infusion de la nutricion enteral, otras causas de diarrea puede estar relacionadas a infecciones, recuerda que el empleo de antibioticos tambien altera la flora bacteriana normal promoviendo el crecimiento de otras especies que normalmente no se encontrarian en niveles altos como es el caso del clostridium dificile si fuese el caso recomendaria la adicion de probioticos para mejorar el balance de la flora intestinal. otras razones pueden deberse a problemas de malabsorcion aunque en el escenario que mencionas quizas no sea el caso porque como mencione el paciente ya estuvo tolerando la formula, en todo caso si lo deseas descarta puedes recomendar que realizen una prueba para ver si hay malabsorcion de grasa fundamentalmente, como veras las razones pueden ser varias y sea cual fuese la nutricion no deberia ser perjudicada ademas si se trata de formulas tenemos varias opciones a considerar desde las formulas con fibra, estas formulas contienen tanto fibra soluble e insoluble asi como fructo-oligosacaridos que puede ayudar con el manejo de la diarrea o si es comprueba un problema de malabsorcion puedes utilizar una formula elemental, asi ademas de no detener la nutricion enteral tienes todas estas opciones que evitan que se emplee nutricion parenteral, espero mi respuesta te ayude, Saludos Eduardo

  6. Hola Eduardo. Gracias por este espacio de gran utilidad. Mis preguntas son:
    Para una niña con fibrosis quistica, desnutrida y con neumonia que vía de alimentación de soporte nutricional recomiendas?
    Para un RN eutrofico con atresia esofagica con fistula traqueo-esofagica, que obviamente no puede alimentarse por vía oral . Por que vía elegirías alimentarlo NE o NP?

    Si un paciente tiene politraumatismo grave con fracturas maxilofaciales y se encuentra inestable hemodinamicamente y presenta shock hipovolemico ¿Porque vía lo alimentaria e esta situación clínica?

    • Gabriela gracias por revisar esta sección, respecto a tus preguntas:

      Pregunta #1: Intentar la via oral como posible, utilizando suplementos orales y modificando la textura de la dieta para una facil y rapida deglución (en pacientes con dificultad respiratoria estaran mas limitados para masticar bien los alimentos); a menos que existe un alto riesgo de aspiración con los alimentos orales debido a la dificultad respiratoria o que no pueda completar sus req nut via oral podriamos considerar nutrición enteral a traves de una sonda nasogastrica o nasoduodenal o yeyunal si aun existiera un alto riesgo de aspiracion con la nutricion enteral. La Nutrición Parenteral no seria una opcion por que el tracto GI esta funcionando.

      Pregunta #2: En este esecenario me inclinaria por una sonda nasoyeyunal o aun una yeyunostomia dependiendo del tiempo que requerira soporte nutricional. No recomendaria nutricion enteral nasogástrica debido al chance de regurgitación de las secreciones gastricas/enteral que eventualmente puedan alcanzar el sitio de la fistula evitando que esta cierre. Nutrición Parenteral no seria una opción por que el tracto GI esta funcionando.

      Pregunta #3 Aqui es importante conocer con que estado nutricional el paciente llega, si el paciente no ha tenido perdida de peso reciente y estuvo comiendo bien antes del ingreso a UCI puedo esperar hasta 7 dias antes de indicar nutrición parenteral (sera la ultima opción) pero durante ese tiempo hasta completar los 7 dias puedo recomendar nutrición enteral para ser iniciada idealmente en las primeras 24-48 h (casi siempre posible) y chequear como el paciente lo tolera. Ahora bien si el paciente ya esta malnutrido al ingreso a la UCI y el inicio de nutrición enteral se vera retrasado debido a su inestabilidad hemodinamica recomendaria nutrición parenteral tan pronto como sea posible pero al mismo tiempo pondria en mi recomendación el inicio de nutrición enteral (al menos nutrición enteral trofica 10 ml/h) cuando el paciente este mas estable, luego haria el seguimiento hasta completar la transición desde nutrición parenteral a nutricion enteral como unica fuente de nutrición.

      Espero mis respuesta te ayuden y si tienes mas preguntas con gusto podemos seguir profundizando, Saludos Eduardo

  7. Buenos días….

    Que formulas se recomiendan para el calculo de calorías???, entiendo que harris y benedcit es la de uso habitual y en lo personal sobrestima mucho cuando quiero manejar dietas de reducción. Agradecería la información que puedan suministrarme al respecto.

    • Diana gracias por tu pregunta efectivamente Harris Benedict sobreestima la tasa metabolica basal, te recomiendo la formula de Mifflin St Jeor (MSJ) esta formula utilizó mas muestra poblacional que la de HB y un gran número de los participantes estuvieron en sobrepeso/obesos (si quieres mas detalles sobre esta formula te invito a que le des una chequeada a un articulo que hice hace unos meses, https://eduardolobatonrd.wordpress.com/temas-de-discusion/589-2/ de manera que esta formula es mas especifica ademas para la poblacion que haces referencia. Sobre el calculo de las calorias enfocado a reducir peso ten en consideracion que no se recomienda cubrir menos del 50% del total de calorias por ejemplo si las calorias que un paciente obeso requiere calculadas utilizando MSJ (para calculo de la tasa metabolica basal) multiplicado por el factor de actividad son de 3200 cals si deseas que pierda peso puedes ir por debajo esa cantidad pero no menos de 1600 (50%) esta demostrado que si vas por debajo del 50% de las calorias obligaras a que el cuerpo empieze a utilizar la masa muscular como fuente calorica y eso es lo que menos se deseas cuando pones a un paciente en un regimen para bajar de peso, espero la informacion te sea de utilidad, y gracias por utilizar este medio para dejarnos tus preguntas, Saludos Eduardo

  8. hola eduardo buenas tardes.. el motivo de mi comentario es pedirte ayuda sobre el tema de la diferencia entre la fructosa contenida en las frutas y la industrializada ( hablando bioquimicamente por que la natural no causa daño y la industrializada si ) agradeceria demasiado tu respuesta!

  9. Buenas Noches….

    Tengo dos preguntas, la primera sabes cual es el manejo nutricional de un paciente con diagnostico de glucógenosis tipo 1A y la segunda es si tienes información sobre la hidratación antes, durante y después de la actividad física, no en deportista de alto rendimiento. Hay consensos pero para deportistas y quisiera saber como orientar a alguien que asiste al gimnasio y realiza 40 minutos de cardio, si también deben suministrarse bebidas con aporte de electrolitos. Te agradecería mucho cualquier colaboración que puedas brindarme al respecto.

    • Hola Diana estoy respondiendo la primera pregunta con información que puede ser de utilidad

      La Glucogenosis tipo 1A es causada por una deficiencia en la enzima que convierte el glucogeno a glucosa (la glucosa-6-fosfatasa). los porblemas de esto pueden incluir retrazo del crecimiento, enlargamiento del higado, retrazo o ausencia de desarrollo puberal, gota, falla renal y una pobre capacidad para manejar situaciones de ayuno.

      Para el caso de glucogenosis tipo 1A se recomienda:

      -Incrementar la ingesta de proteina a fin de incrementar la fuerza muscular.

      -Usar pequenas pero frecuentes comidas, si se estan empleando esteroides para el tratamiento, un dia dieta baja en sodio deberia ser conveniente. El uso de esteroides a largo plazo puede disminuir los almacenes de calcio y fosforo y elevar la glucosa, producir retrazo del crecimiento o causar aumento de peso.

      -Evitar lactosa y sucrosa, Glucosa puede ser usada, chequear las etiquetas nutricionales. El almidon proveniente del maiz puede ser usado para prevenir hipoglicemia y puede ser ofrecido en las noches.

      -Algunas veces, alimentacion nocturna con adicionales pequeñas comidas durante el dia puede ser efectivo para prevenir la hipoglicemia.

      -Suplementos vitamínicos que contengan vitamina C, hierro y calcio serian necesarios debido a que el consumo de frutas y leche son limitadas (por el contenido de azúcares diferentes a la glucosa).

      Con respecto a tu segunda pregunta, queda pendiente se la trasladare a una colega que maneja el tema. Saludos

      • Muchas gracias por la información, muy útil aunque fisiologicamente no entiendo el papel del hierro y la vitamina C, por qué la suplementación??

        • Diana ampliando mas mi respuesta, como te mencione el problema radica en que el higado no tiene una enzima llamada Glucosa-6-fosfatasa, esta enzima es responsable de la desfosforilacion de la glucosa-6-fosfato (un producto de la degradacion de glucogeno hepatico) lo cual es un requisito para que la glucosa pueda salir a la circulacion, esto traera como resultado poca glucosa circulante en periodos donde no se reciba alimentos con la aparicion de cuadros de hipoglicemia y por otro lado acumulacion de glucosa-6-fosfato en el higado que a su vez producira acidosis lactica, hipertrigliceridemia y hiperurecemia. por ello una de las estrategicas nutricionales es ofrecer glucosa sea en la forma de almidon de maiz o de glucosa pura sobre todo en periodos donde no se esta recibiendo alimentos principalmente en la noche y por otro lado evitar otro tipo de azucares como galactosa y fructosa en la forma de lactosa o sucrosa (provenientes de lacteos y frutas) que una vez en el higado son convertidos a glucosa-6-fosfato. desde que en este regimen los pacientes deben limitar tanto el consumo de lacteos y frutas es por ello que se recomienda un suplemento multivitaminico que contenga vit c, calcio y hierro, espero respuesta pueda haber aclarado un poco mas tu pregunta, saludos Eduardo

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